علم المناعة

يُحال إلى الوحدة المرضى الذين لديهم التهابات متكررة، والأسر التي لديها قصة وفاة أطفال، والمرضى المصابون بأمراض المناعة الذاتية والأمراض التكاثرية اللمفية، أو المرضى المشخَّصون بنقص مناعي أولي ممن يحتاجون إلى زراعة الخلايا الجذعية، ويُتابَع هؤلاء المرضى بانتظام في العيادات والأجنحة ويُجرى علاجهم. ويتلقى بعض المرضى المشخَّصين العلاج بالغلوبولين المناعي الوريدي (IVIG) شهريًا في عيادتنا. وبمساعدة الدراسات الجزيئية تُقدَّم أيضًا استشارة وراثية لأسر المرضى المشخَّصين بنقص مناعي.

تُجرى في الوحدة أبحاث تتعلق بالموجودات السريرية والمخبرية لمرضى النقص المناعي الأولي، وفي مقدمتها نقص الخلايا التائية والبائية وأمراض الجهاز البلعمي ونقص المتممة والرنح الشعري التوسع، وبالاختبارات الجزيئية الموجهة للتشخيص ومقاربات العلاج. وفي حين تمتلك وحدتنا أكبر سلسلة مرضى النقص المناعي في تركيا، فإنها تتابع أكبر مجموعة مرضى في العالم بتشخيص المرض المعروف بالرنح الشعري التوسع.

تُجرى في وحدتنا، في مختبراتنا التي تشمل غرفة الزرع المعقمة التي تُحدد فيها وظائف الجهاز المناعي ومختبر الأبحاث الجزيئية ومختبر HLA، اختبارات متقدمة تُستخدم في تشخيص أمراض النقص المناعي الأولي. ومنذ النصف الثاني من سبعينيات القرن الماضي تُجرى دراسات مستضدات HLA لتحديد المتبرع المناسب لمرضى الزراعة.

نُفذ في وحدتنا كثير من الأنشطة البحثية على المستويين الوطني والدولي، وأدت وحدتنا دورًا رياديًا في توضيح الإمراضية الجزيئية لأمراض مختلفة. وقد أُنشئت في إطار مؤسسة TÜBİTAK «وحدة النقص المناعي الوراثي» وفي نطاق هذه الوحدة دعمت TÜBİTAK سبعة مشاريع.

تبذل وحدتنا جهودًا لزيادة الوعي بأمراض النقص المناعي الأولي لدى المجتمع. وفي هذا الإطار شاركت في تنظيم اجتماعات ودورات إقليمية مختلفة، وأسست أيضًا في هذا الإطار مع وحدة المناعة لدى الأطفال في كلية الطب بجامعة أنقرة مركز جيفري مودل في أنقرة.

تُجرى الفحوص التفصيلية للمرضى والفحوص الموجهة للتشخيص في قسمنا. وتُجرى إجراءات إعطاء الغلوبولين المناعي الوريدي والدم ومشتقاته الأخرى للمرضى الذين وُضع تشخيصهم في غرفة العلاج خلال ساعات الدوام.

إعطاء الغلوبولين المناعي الوريدي (ıvıg)

مستحضرات الغلوبولين المناعي الوريدي مستحضرات تحتوي على أجسام مضادة من متبرعين محضّرة من عدد كبير من المتبرعين. تُعطى عادةً بجرعة 400-600 ملغ/كغ على فترات 3-4 أسابيع، ويمكن استخدام جرعات أقل أو أعلى. هذا العلاج الذي يلزم تطبيقه في بعض مجموعات الأمراض يقلل من وتيرة العدوى وشدتها في هذه المجموعات. أما المرضى الذين يُتابَعون دون علاج لفترة طويلة، فلا يمكنه إعادة التغيرات الندبية الموجودة في الأنسجة والأعضاء إلى وضعها الطبيعي، لكنه يمنع حدوث ندبات جديدة.

يُراقَب المريض عن كثب أثناء التسريب من حيث الآثار الجانبية، وعند ظهور تفاعل تحسسي مثل الرعشة والحمى والازرقاق والطفح وضيق التنفس والألم الشديد أثناء إعطاء الدواء يُوقَف التسريب مؤقتًا ويُطبَّق علاج طبي.

زرع نقي العظم

هو إعطاء نقي العظم المأخوذ من شخص سليم إلى المريض عن طريق الوريد بهدف علاج المرض لدى بعض الأطفال المصابين بأمراض الدم/نقي العظم أو السرطان أو أمراض خلقية. ولكي يثبت نقي العظم يجب أولًا تدمير خلايا نقي العظم والدم الخاصة بالمريض. ولهذا الغرض يُعطى المرضى، حتى لو لم يكونوا مصابين بالسرطان، جرعات عالية جدًا من أدوية السرطان (العلاج الكيميائي) لمحاولة قتل خلايا نقي العظم والدم. وتستغرق هذه العملية عادةً 7-10 أيام. وعند انتهاء هذه المدة يكون نقي المريض قد توقف عن العمل وتوقف تكوّن خلايا الدم. ويلزم نحو 15-20 يومًا لكي يثبت النقي الجديد. وإلى أن يثبت النقي، وبسبب عدم تكوّن خلايا الدم وانخفاض المقاومة ضد الجراثيم، تظهر عدوى/ارتفاع حرارة وقرحات فموية وإسهال ونزوف وتساقط شعر. كما قد تظهر في هذه الفترة آثار جانبية أخرى بسبب إعطاء الأدوية بجرعات عالية (تخص الكبد والكلية والقلب وأعضاء أخرى). ولمنع هذه الآثار الجانبية يُعطى المرضى باستمرار دمًا ومنتجات دم (صفائح دموية، بلازما) وأدوية واقية. ويُراقَب المرضى في غرف نظيفة جدًا ومزودة بمرشحات هيبا إن أمكن، ويُعتنى بتغذيتهم عناية خاصة وتُعدّ لهم حميات خاصة. وتُبذل محاولات لمنع ظهور القرحات بالعناية المستمرة بالفم. ومع ذلك تصعب التغذية عن طريق الفم لدى معظم المرضى بسبب القرحات الفموية وانخفاض الشهية وضعف حاسة الذوق. وفي هذه الفترة قد تُعطى التغذية الوريدية لكثير من المرضى. وبعد أن يثبت النقي خلال 15-20 يومًا تنخفض الحرارة وتتحسن القرحات الفموية. ويصبح المريض جاهزًا للخروج من المستشفى خلال نحو شهر من إعطاء النقي. غير أن آثارًا جانبية خطيرة جدًا قد تظهر لدى بعض المرضى، وقد يُفقد 10-30% من المرضى أحيانًا خلال الأشهر الثلاثة الأولى بسبب هذه الآثار الجانبية الخطيرة. ويواصل المرضى الذين يخرجون من المستشفى تناول بعض الأدوية عن طريق الفم، ويُعطون دواءً وريديًا مرة في الشهر. وعادةً تُوقف جميع الأدوية خلال 6 أشهر. وفي معظم الأحيان يمكنهم البدء بالمدرسة خلال 6-8 أشهر. ولأن الأدوية الثقيلة المعطاة لمرضى زرع نقي العظم تؤدي إلى فقدان الخاصية الواقية للقاحات المأخوذة سابقًا، تُستأنف اللقاحات خلال 9-12 شهرًا.

- ما الآثار الجانبية طويلة الأمد لزرع نقي العظم؟

بسبب العلاج الكيميائي بجرعات عالية، وأحيانًا العلاج الإشعاعي، قد تظهر بطء في النمو/قصر قامة، واضطرابات تتعلق بعمل الغدة الدرقية، وهشاشة عظام، وتأخر/مشكلة في نمو البلوغ، وتكوّن الساد (الماء الأبيض). ومن الممكن علاج هذه الاضطرابات أو الوقاية منها بالمتابعة الدقيقة. وعندما يبلغ المرضى سن الرشد قد يظهر العقم. ورغم أن خطر الإصابة بأي سرطان (مثلًا في الجلد) في المراحل المتأخرة من الحياة لدى مرضى زرع نقي العظم أعلى منه لدى الأفراد الأصحاء، فإن هذا الخطر ليس مرتفعًا.

- ما هي الخلية الجذعية؟ هل يمكن استخدام الدم أو دم الحبل السري كمصدر للخلايا الجذعية بدلًا من نقي العظم؟
الخلية الجذعية هي الخلية الأم الموجودة في نقي العظم، وهي التي تتيح ثبات النقي وتكوين نقي عظم وخلايا دم سليمة مدى الحياة. وفي الواقع يُقال بمعناه العام "زرع الخلايا الجذعية" بدلًا من "زرع نقي العظم". وعند قول "زرع الخلايا الجذعية" يُقصد زرع نقي العظم أو زرع الخلايا الجذعية من الدم أو زرع دم الحبل السري. ويمكن استخدام أي من هذه المنتجات الثلاثة. ورغم أن زرع نقي العظم هو الأكثر إجراءً لدى الأطفال، فإن زرع الخلايا الجذعية من الدم وزرع دم الحبل السري ينتشران تدريجيًا في السنوات الأخيرة.
في الظروف العادية يوجد عدد قليل جدًا من الخلايا الجذعية في الدم. فبعد إعطاء المتبرع حقنة تسمى عامل النمو (على شكل لقاح) لمدة 4-5 أيام، تنتقل الخلايا الجذعية من نقي العظم إلى الدم، ويمكن جمع الخلايا الجذعية من الدم بجهاز الفصل (Aferez) واستخدامها بدلًا من زرع نقي العظم. وجهاز الفصل جهاز يُستخدم في بنك الدم للحصول على بعض منتجات الدم. يُدخل الوريد في كلتا ذراعي المتبرع ويُوصَل بالجهاز، ويكتمل الإجراء خلال بضع ساعات. ولا حاجة إلى إدخال المتبرع إلى المستشفى. والخطر على المتبرع ضئيل إلى درجة تكاد تنعدم.
دم الحبل السري منتج يُرمى عادةً بعد الولادة. ويحتوي دم الحبل السري أيضًا على خلايا جذعية كما في نقي العظم. لذلك يمكن جمع دم الحبل السري أثناء الولادة وتجميده واستخدامه عند الحاجة بدلًا من زرع النقي. فإذا كان المريض مصابًا بمرض قد يتطلب زرع نقي العظم وكانت أمه حاملًا، فمن المناسب جمع دم الحبل السري للأخ المنتظر وحفظه. ويمكن استخدام دم الحبل السري المجموع بدلًا من زرع النقي إذا كان متوافقًا ولو جزئيًا مع فصيلة أنسجة المريض.

- في أي أمراض يُجرى زرع نقي العظم لدى الأطفال؟

الأمراض التي تتعلق بالدم أو نقي العظم
أنواع قصور المناعة الوراثية (قصور الجهاز المناعي)
أمراض الاستقلاب الوراثية
السرطانات الأخرى (بعض أورام الدماغ أو أورام الطفولة الأخرى)

- من هو المتبرع الأنسب لزرع نقي العظم؟

لكي يمكن إجراء زرع نقي العظم يجب أن تتطابق فصائل أنسجة المريض والمتبرع. وأنسب متبرع هو الأخ أو الأخت من داخل العائلة ممن تتطابق فصيلة أنسجتهم. أما التوافق مع الأم أو الأب فهو بنسبة النصف في فصيلة الأنسجة. وقد يحدث التوافق التام نادرًا. وإذا لم يكن للمريض أخ أو أخت أو فرد آخر في العائلة متوافق في فصيلة الأنسجة فإن فحص جميع الأقارب غير ضروري عادةً، فاحتمال العثور على شخص مناسب بين الأقارب الآخرين ضعيف جدًا. وفي الحالات التي لا يوجد فيها داخل العائلة شخص متطابق تمامًا في فصيلة الأنسجة، فإن إجراء زرع النقي (أو زرع الخلايا الجذعية) من شخص غير متوافق في فصيلة الأنسجة محفوف بالمخاطر جدًا. وفرص نجاحه ضعيفة. غير أنه قد ينجح لدى المرضى المصابين بقصور مناعي خلقي (قصور في الجهاز المناعي).

- ما هو توافق فصيلة الأنسجة؟ وكيف يُفحص؟

يُجرى تحديد فصيلة الأنسجة لتحديد أنسب متبرع للمريض. ولهذا الغرض يؤخذ الدم. فصيلة الأنسجة هي علامات خاصة موجودة على كريات الدم البيضاء في الدم، وتسمى فصائل الأنسجة HLA. وهي تختلف عن فصيلة الدم، فهذه علامات الكريات الحمراء. وليس من الشروط تطابق فصائل الدم كي تتطابق فصيلة الأنسجة. فإذا تطابقت فصيلتا أنسجة المريض والمتبرع فيمكن إجراء الزرع حتى لو اختلفت فصيلة الدم، ولكن يُفضَّل أن تكون متماثلة. ولتحديد فصيلة الأنسجة يؤخذ الدم من المريض وإخوته وأمه وأبيه إن كانا على قيد الحياة. ولا حاجة إلى أخذ نقي العظم لتحديد فصيلة الأنسجة.

- كيف يؤخذ نقي العظم من المتبرع؟ وهل فيه ضرر على المتبرع؟

إذا كان في العائلة أخ أو أخت تتطابق فصيلة أنسجتهم، فيُبحث أولًا عما إذا كان ذلك الشخص مناسبًا للزرع. وتُجرى اختبارات الدم/بعض الاختبارات المخبرية البسيطة. ويُجمع نقي العظم من المتبرع تحت التخدير. يُجمع النقي بالإبرة في المحاقن من عظم الورك لدى الشخص. وتختلف الكمية المجموعة بحسب وزن المريض. وضرر عملية جمع النقي على المتبرع ضئيل إلى درجة تكاد تنعدم. وقد أُبلغ عن آثار جانبية في هذا الشأن نادرًا جدًا. ويُجمع في ظروف غرفة العمليات. وقد يحدث لدى المتبرع فقر دم خفيف. ويعود إلى الطبيعي تمامًا خلال بضعة أسابيع بحبوب الحديد المعطاة عن طريق الفم. ولا حاجة إلى نقل الدم. ويمكن للمتبرع الذهاب إلى عمله أو مدرسته خلال 3-5 أيام.

- ماذا يجب فعله إذا لم يوجد متبرع مناسب داخل العائلة؟

إذا لم يكن هناك شخص متبرع مناسب داخل العائلة فيمكن إجراء بحث في بنوك نقي العظم أو دم الحبل السري. غير أن فرصة العثور على شخص تتطابق فصيلة أنسجته تمامًا (توافق HLA 6/6) قد لا تكون ممكنة دائمًا. وخاصة في تركيا لا يوجد بنك حقيقي بعد. ويوجد بضعة مراكز قيد التطوير. أما من البنوك في الخارج فمن الصعب أيضًا العثور على متبرع مناسب لمريض تركي. وإذا وُجد فقد يمكن في بعض الحالات جلب ذلك النقي أو دم الحبل السري إلى تركيا. غير أن الخطر كبير جدًا في عمليات الزرع من الأجانب وفرص النجاح ضعيفة. وبسبب صعوبات ومخاطر التوفير من الخارج للمرضى الذين لا يوجد لهم متبرع في تركيا، تهتم بضعة مراكز بإنشاء بنك هنا. لكن لم يُنشأ بعد بنك حقيقي واسع النطاق. وقد حُددت فصائل أنسجة 7-8 ملايين متبرع متطوع في بنوك مختلفة في العالم. وإذا حدث توافق مع مريض محتاج يُتصل بذلك المتطوع ويُحدَّد موعد لجمع نقي العظم. وإذا وُجد دم حبل سري مناسب فإن توفير ذلك المنتج أسهل، لأن دم الحبل السري يكون في البنك مجموعًا ومجمدًا ومكتمل الاختبارات. ومن السهل الوصول إلى المنتج عند اللزوم. غير أن كمية دم الحبل السري قليلة، فقد لا تُصادف كمية كافية لثبات النقي (خاصة لدى المرضى ذوي الأوزان الكبيرة).

- ما هو زرع نقي العظم (أو الخلايا الجذعية) الذاتي؟ في أي أمراض يُجرى؟ كم سنة يمكن حفظ الخلايا الجذعية المجمدة؟
في الحالات التي لا يوجد فيها متبرع مناسب للشخص، أو في بعض أورام الطفولة، يمكن إجراء زرع النقي الذاتي كخيار أول. الزرع الذاتي هو جمع نقي الشخص نفسه وحفظه، ثم إعطاؤه للمريض عن طريق الوريد بعد العلاج الكيميائي بجرعات عالية. في الأورام أو في بعض سرطانات الدم، يُعطى المريض العلاج الكيميائي وبعد قتل جزء مهم من الخلايا السرطانية (تنظيف النقي جزئيًا) يُجمع النقي ويُحفظ في خزانات النيتروجين السائل عند -180 درجة مئوية. وعند حفظها بهذه الطريقة تحتفظ الخلايا الجذعية بحيويتها أكثر من 10 سنوات. ثم يُعطى المريض علاجًا كيميائيًا/إشعاعيًا بجرعات عالية جدًا. ويُحاول قتل الخلايا السرطانية كلها تقريبًا. وفي أثناء ذلك يتوقف نقي عظم المريض عن العمل تمامًا. ولا يمكن تكوين خلايا الدم. ويُؤمَّن تكوين الدم بإذابة النقي المجمد وإعطائه. وفي الزرع الذاتي، ولأن نقي المريض نفسه يُعاد إليه، فاحتمال عودة السرطان أكبر. لكن آثاره الجانبية ومعدل الوفيات المرتبطة بالإجراء منخفضان.

مختبر المناعة

تُجرى بعض الاختبارات (مثل اختبار تحول الخلايا اللمفاوية، واختبارا NBT وDHR، واختبار CH50، وتقييم استجابة لقاح المكورات الرئوية، وتعبير IL12 وIFN-γ، وانسلاخ رابطة CD62) في أيام محددة من الأسبوع، ولذلك يلزم حجز موعد، ويساعد أطباء العيادة الخارجية لدينا في ذلك.

مختبر قياس التدفق الخلوي

يُستخدم قياس التدفق الخلوي لإقامة التشخيص لدى المرضى المصابين باضطرابات الجهاز المناعي.

مختبر تفاعل البوليميراز المتسلسل في الزمن الحقيقي (Real-time PCR)

تُجرى فيه فحوص الطفرات والتعدد الشكلي المتعلقة ببعض أمراض قصور المناعة الوراثية. وهو مختبر تحليل روتيني آلي لتشخيص الأمراض المعروفة موضع جيناتها. ويُطلب من المريض أو قريبه توقيع نموذج موافقة متعلق بالاختبار.

مختبر hla (مختبر تنميط الأنسجة)

اختبارات تنميط الأنسجة

• HLA-A (دقة منخفضة، دقة عالية)

• HLA-B (دقة منخفضة، دقة عالية)

• HLA-C (دقة منخفضة، دقة عالية)

• HLA-DR (دقة منخفضة، دقة عالية)

• HLA-DQ (دقة منخفضة، دقة عالية)

• HLA-DP (دقة منخفضة، دقة عالية)

التعريف

تنميط HLA
الطريقة: بالبادئات النوعية للتسلسل (SSP) وبالنيوكليوتيدات القليلة النوعية للتسلسل (Luminex SSO)
نوع العينة: دم مع EDTA
كمية العينة: 2 مل
وعاء العينة: أنبوب بغطاء بنفسجي
وقت العمل: كل يوم
مدة إعطاء النتيجة: 20 يومًا

معايير رفض العينة

لا تُقبل العينات التي أُجري للمريض نقل دم خلال 10 أيام من تاريخ أخذ الدم، ولا الدم المتخثر أو المتحلل، ولا الدم مع EDTA الذي لم يُحفظ في درجة حرارة غرفة أقل من 25 درجة مئوية، ولا الدم الذي وصل إلى المختبر بعد أكثر من 48 ساعة، ولا الدم المأخوذ في أنبوب غير مناسب أو بكمية غير كافية، ولا الدم الذي غطاء أنبوبه غير مغلق، ولا الدم الذي لم يُكتب عليه اسم المريض ولقبه ونوع العينة، ولا الدم الذي لا تتوفر فيه معلومات نوع الاختبار المطلوب.

معايير قبول العينة

تُقبل العينات غير المتخثرة وغير المتحللة، والمأخوذة بكمية كافية للاختبار المطلوب وفي أنبوب مناسب، ولم يُجرَ للمريض نقل دم خلال 10 أيام من أخذ الدم، والمحفوظة في درجة حرارة غرفة أقل من 25 درجة مئوية، والمكتوب عليها اسم المريض ولقبه ونوع العينة ومعلومات الاختبار المطلوب.

طلب الاختبارات وإدخالها

بالنسبة لجميع المرضى يُدخَل الاختبار من نظام أتمتة المستشفى باسم الفحص أو رمزه. يتحقق سكرتير العيادة الخارجية من هوية المريض، ويرى طلبات الاختبار الخاصة بالمريض في نظام الأتمتة ويطبع الباركودات الخاصة بالاختبارات. يتضمن الباركود، إلى جانب معرّفات هوية المريض، اسم الاختبار والعيادة التي طُلب منها وتاريخ ووقت أخذ العينة. تُملأ معلومات المريض والمتبرع في نموذج طلب الاختبار، ويُطلب من المريض أو قريبه توقيع نموذج موافقة متعلق بالاختبار. وتُبلَّغ للمرضى كتابةً وشفاهةً مدة ظهور نتيجة الاختبار والمكان الذي سيستلمون منه النتيجة. وتصطحب ممرضة العيادة الخارجية المريض وأقاربه إلى غرفة سحب الدم لأخذ العينة.

موعد الفحص

يُقيَّم المرضى المستشارون من عيادة طب الأطفال العامة بإعطائهم مواعيد بحسب درجة الاستعجال، كما يُقيَّم المرضى الذين شُخّص لديهم نقص مناعي في مركز خارجي بإعطائهم مواعيد مباشرةً دون المرور بعيادة طب الأطفال. ويُنصح مرضى المراجعة بأخذ موعد فحصهم التالي من السكرتارية قبل المغادرة بعد انتهاء الفحص. وإذا غادروا دون أخذ موعد أو أرادوا تغيير تاريخ الموعد فيمكنهم أخذ موعد بالاتصال برقم الهاتف المذكور أدناه حتى الساعة 17:00 في أيام العمل. ويمكن للمرضى الذين سيُفحصون في وحدتنا للمرة الأولى أخذ موعد بعد مرورهم على فحص طبيب الباب. وتُجرى الفحوص قبل الظهر، وبعد الظهر تُراجع وتُقيَّم فقط نتائج المرضى الذين سبق أن فُحصوا وطُلبت لهم فحوص.

يلزم أخذ موعد لبعض الفحوص.

تقع عيادتنا في الطابق الأدنى (الطابق A) من مستشفى حاجت تبه إحسان دوغراماجي للأطفال، ومختبرات وحدتنا في الطابق الأدنى منه (الطابق B).

الهاتف:
+90 (312) 305 11 74 (سكرتارية العيادة)
+90 (312) 305 11 67 (المختبر)
+90 (312) 305 11 72 (أعضاء هيئة التدريس)