Иммунология

В подразделение направляются пациенты с повторяющимися инфекциями, семьи с историей детской смертности, пациенты с аутоиммунными и лимфопролиферативными заболеваниями или пациенты с диагнозом первичного иммунодефицита, которым необходима трансплантация стволовых клеток; эти пациенты регулярно наблюдаются в поликлинике и отделениях, им проводится лечение. Часть пациентов с установленным диагнозом ежемесячно получает в нашей поликлинике внутривенную иммуноглобулиновую терапию (ВВИГ). С помощью молекулярных исследований семьям пациентов с диагнозом иммунодефицита оказывается и генетическое консультирование.

В подразделении проводятся исследования клинических и лабораторных данных, молекулярных тестов для диагностики и подходов к лечению у пациентов с первичным иммунодефицитом, в первую очередь с дефицитом Т- и В-клеток, заболеваниями фагоцитарной системы, дефицитом комплемента, атаксией-телеангиэктазией. Наше подразделение обладает в Турции самой большой серией в группе пациентов с иммунодефицитом, а по диагнозу «атаксия-телеангиэктазия» наблюдает самую большую в мире группу пациентов.

В лабораториях нашего подразделения, включая стерильную культуральную комнату, где определяются функции иммунной системы, молекулярную исследовательскую лабораторию и HLA-лабораторию, проводятся передовые тесты, используемые в диагностике заболеваний первичного иммунодефицита. Со второй половины 1970-х годов для подбора подходящего донора пациентам-реципиентам трансплантации проводятся исследования HLA-антигенов.

В нашем подразделении осуществлено множество исследовательских работ национального и международного уровня, и наше подразделение сыграло ведущую роль в выяснении молекулярного патогенеза различных заболеваний. В составе TÜBİTAK создано «Подразделение наследственного иммунодефицита», и в рамках этого подразделения семь проектов были поддержаны TÜBİTAK.

Наше подразделение прилагает усилия для повышения осведомлённости общества о заболеваниях первичного иммунодефицита. В этой связи оно принимало участие в организации различных региональных встреч и курсов, а также совместно с Подразделением педиатрической иммунологии медицинского факультета Университета Анкары создало Анкарский центр Джеффри Моделла.

Подробные осмотры пациентов и обследования для диагностики проводятся в нашем отделении. Введение внутривенного иммуноглобулина, крови и других продуктов крови пациентам с установленным диагнозом проводится в процедурном кабинете в рабочие часы.

Внутривенное введение иммуноглобулина (ВВИГ)

Препараты внутривенного иммуноглобулина содержат донорские антитела, полученные от большого числа доноров. Обычно они вводятся с интервалом 3–4 недели в дозе 400–600 мг/кг, возможно применение и более низких и более высоких доз. Это лечение, необходимое при некоторых группах заболеваний, уменьшает частоту/тяжесть инфекций в этих группах заболеваний. У пациентов, длительно наблюдавшихся без лечения, оно не может вернуть к норме уже имеющиеся изменения в тканях и органах, но предотвращает развитие новых последствий.

Во время инфузии за пациентом внимательно наблюдают на предмет побочных эффектов; если при введении препарата возникает аллергическая реакция, такая как озноб, повышение температуры, посинение, сыпь, затруднение дыхания, сильная боль, инфузию приостанавливают и проводят медикаментозное лечение.

Трансплантация костного мозга

Это внутривенное введение пациенту костного мозга, собранного у здорового человека, с целью лечения заболевания у некоторых детей с болезнями крови или костного мозга, раком или врождёнными заболеваниями. Чтобы костный мозг прижился, сначала необходимо уничтожить собственные клетки костного мозга и крови пациента. Для этого пациентам, даже если у них нет рака, вводят очень высокие дозы противоопухолевых препаратов (химиотерапию), стремясь уничтожить клетки костного мозга и крови. Этот процесс обычно длится 7–10 дней. К его окончанию костный мозг пациента перестаёт работать, образование клеток крови прекращается. Для приживления нового костного мозга требуется примерно 15–20 дней. Пока костный мозг не приживётся, клетки крови не образуются, и из-за снижения сопротивляемости микробам наблюдаются инфекции/повышение температуры, язвы во рту, диарея, кровотечения и выпадение волос. Кроме того, в этот период из-за введения высоких доз препаратов могут наблюдаться и другие побочные эффекты (со стороны печени, почек, сердца и других органов). Чтобы предотвратить эти побочные эффекты, пациентам постоянно переливают кровь, препараты крови (тромбоциты, плазму) и дают профилактические препараты. Пациентов размещают в очень чистых, по возможности оснащённых HEPA-фильтрами палатах и наблюдают за ними; особое внимание уделяется питанию, готовятся специальные диеты. Постоянно проводится уход за полостью рта, чтобы предотвратить появление язв. Несмотря на это, у большинства пациентов из-за язв во рту, снижения аппетита и вкусовой чувствительности питание через рот затруднено. В этот период многим пациентам может проводиться парентеральное питание. Когда в течение 15–20 дней костный мозг приживается, температура снижается, язвы во рту заживают. Примерно через 1 месяц после введения костного мозга пациента можно выписывать. Однако у некоторых пациентов могут наблюдаться очень серьёзные побочные эффекты; из-за этих серьёзных побочных эффектов в первые 3 месяца иногда может быть потеряно 10–30 % пациентов. Выписанные пациенты продолжают принимать некоторые лекарства внутрь, и раз в месяц им вводят препарат внутривенно. Обычно в течение 6 месяцев все препараты отменяются. Чаще всего в школу можно вернуться через 6–8 месяцев. Поскольку сильнодействующие препараты, применяемые у пациентов после трансплантации костного мозга, приводят к потере защитного действия ранее сделанных прививок, вакцинация возобновляется через 9–12 месяцев.

- Каковы отдалённые побочные эффекты трансплантации костного мозга?

В связи с высокодозной химиотерапией, а иногда и лучевой терапией могут наблюдаться замедление роста/низкорослость, нарушения работы щитовидной железы, остеопороз, задержка/проблемы полового созревания, развитие катаракты. При тщательном наблюдении эти нарушения могут поддаваться лечению и профилактике. Когда пациенты достигают зрелого возраста, может наблюдаться бесплодие. У пациентов, которым проведена трансплантация костного мозга, в более поздние периоды жизни риск развития какого-либо рака (например, кожи) выше, чем у здоровых людей, но этот риск не высок.

- Что такое стволовая клетка? Можно ли использовать в качестве источника стволовых клеток вместо костного мозга кровь или пуповинную кровь?
Стволовая клетка — исходная клетка, находящаяся в костном мозге, которая обеспечивает приживление костного мозга и образование здорового костного мозга и клеток крови на протяжении всей жизни. Фактически вместо «трансплантации костного мозга» в более широком смысле говорят и «трансплантация стволовых клеток». Под «трансплантацией стволовых клеток» подразумевается трансплантация костного мозга, трансплантация стволовых клеток крови или трансплантация пуповинной крови. Можно использовать любой из этих трёх продуктов. Хотя у детей чаще всего выполняется трансплантация костного мозга, в последние годы всё шире распространяются и трансплантация стволовых клеток крови, и трансплантация пуповинной крови.
В обычных условиях в крови очень мало стволовых клеток. После того как донору в течение 4–5 дней делают инъекции так называемого фактора роста (наподобие прививки), стволовые клетки переходят из костного мозга в кровь, и их можно собрать из крови аппаратом афереза и использовать вместо трансплантации костного мозга. Аппарат афереза — прибор, используемый в банке крови для получения некоторых препаратов крови. Донору пунктируют вены на обеих руках, подключают к аппарату, и процедура завершается в течение нескольких часов. Госпитализация донора не требуется. Опасность для донора ничтожно мала.
Пуповинная кровь — продукт, который обычно выбрасывается после родов. В пуповинной крови, как и в костном мозге, содержатся стволовые клетки. Поэтому во время родов пуповинную кровь можно собрать, заморозить и при необходимости использовать вместо трансплантации костного мозга. Если у пациента есть заболевание, при котором может понадобиться трансплантация костного мозга, а его мать беременна, целесообразно собрать и сохранить пуповинную кровь ещё не родившегося брата или сестры. Собранная пуповинная кровь может использоваться вместо трансплантации костного мозга, если она хотя бы частично совместима с тканевой группой пациента.

- При каких заболеваниях у детей проводится трансплантация костного мозга?

Заболевания, затрагивающие кровь или костный мозг
Наследственные иммунодефициты (недостаточность иммунной системы)
Наследственные болезни обмена веществ
Другие виды рака (некоторые опухоли мозга или другие опухоли детского возраста)

- Кто является наиболее подходящим донором костного мозга?

Для трансплантации костного мозга необходимо, чтобы тканевые группы пациента и донора совпадали. Наиболее подходящий донор — брат или сестра из семьи с совпадающей тканевой группой. С матерью или отцом пациента тканевая группа совпадает наполовину. Полное совпадение бывает редко. Если у пациента в семье нет брата или сестры или другого члена семьи с подходящей тканевой группой, обследование всех родственников обычно излишне. Шанс найти подходящего среди других родственников очень низок. Если в семье нет человека с полностью совпадающей тканевой группой, трансплантация костного мозга (или стволовых клеток) от человека с несовпадающей тканевой группой очень рискованна. Шансы на успех невелики. Однако у пациентов с врождённым иммунодефицитом (иммунной недостаточностью) она может быть успешной.

- Что такое совместимость по тканевой группе? Как её определяют?

Для определения наиболее подходящего донора для пациента проводится определение тканевой группы. Для этого берётся кровь. Тканевая группа — это особые маркеры на лейкоцитах (белых кровяных клетках). Их называют HLA-тканевыми группами. Она отличается от группы крови. Группа крови — это маркеры эритроцитов (красных кровяных клеток). Для совпадения тканевой группы совместимость по группам крови не обязательна. Если тканевые группы пациента и донора совпадают, трансплантацию можно провести, даже если группы крови разные. Но предпочтительно, чтобы они совпадали. Для определения тканевой группы берётся кровь у пациента, его братьев и сестёр, а также матери и отца, если они живы. Для определения тканевой группы брать костный мозг не нужно.

- Как берут костный мозг у донора? Есть ли вред для донора?

Если в семье есть брат или сестра с совпадающей тканевой группой, сначала выясняют, подходит ли этот человек для трансплантации. Проводятся анализы крови/некоторые простые лабораторные исследования. Сбор костного мозга у донора проводится под наркозом. Костный мозг собирают иглой в шприцы из тазовой кости. Собираемое количество зависит от веса пациента. Вред от сбора костного мозга для донора ничтожно мал. О побочных эффектах в этом отношении сообщалось очень редко. Сбор проводится в условиях операционной. У донора может быть лёгкая анемия. Принимая железо в таблетках внутрь, он полностью приходит в норму за несколько недель. Переливание крови не требуется. Через 3–5 дней донор может вернуться к работе или в школу.

- Что делать, если в семье не нашлось подходящего донора?

Если в семье нет подходящего донора, можно провести поиск в банках костного мозга или пуповинной крови. Однако не всегда есть возможность найти человека с полностью совпадающей тканевой группой (совместимость по HLA 6/6). В Турции пока нет настоящего банка в полном смысле слова. На стадии разработки находятся несколько центров. Найти подходящего донора для турецкого пациента в зарубежных банках тоже трудно. Если он найден, в некоторых случаях можно привезти этот костный мозг или пуповинную кровь в Турцию. Однако при трансплантациях от иностранцев риск очень высок, а шансы на успех невелики. Из-за трудностей и рисков получения материала из-за рубежа для пациентов, которым не удаётся найти донора в Турции, несколько центров занимаются созданием банка здесь. Но пока не создано масштабного, настоящего банка. В различных банках мира определены тканевые группы 7–8 миллионов добровольных доноров. Если находится донор, совпадающий с нуждающимся пациентом, с этим добровольцем связываются и назначают дату сбора костного мозга. Если найдена подходящая пуповинная кровь, получить этот продукт проще. Потому что пуповинная кровь хранится в банке уже собранной, замороженной и с завершёнными анализами. При необходимости до продукта легко добраться. Однако из-за небольшого количества пуповинной крови может не оказаться достаточного для приживления костного мозга объёма (особенно у пациентов с большим весом).

- Что такое аутологичная трансплантация костного мозга (или стволовых клеток)? При каких заболеваниях она применяется? Сколько лет можно хранить замороженные стволовые клетки?
Если подходящего донора найти не удаётся или при некоторых опухолях детского возраста в качестве первого выбора может быть выполнена аутологичная трансплантация костного мозга. Аутологичная трансплантация — это сбор и хранение собственного костного мозга человека и введение его пациенту внутривенно после высокодозной химиотерапии. При опухолях или некоторых раках крови пациенту проводят химиотерапию, и после того как значительная часть раковых клеток уничтожена (костный мозг частично очищен), костный мозг собирают и хранят в резервуарах с жидким азотом при температуре −180 °C. При таком хранении стволовые клетки сохраняют жизнеспособность более 10 лет. Затем пациенту вводят очень высокие дозы химиотерапии/лучевой терапии. Стремятся уничтожить почти все раковые клетки. При этом костный мозг пациента полностью перестаёт работать. Клетки крови не образуются. Размороженный костный мозг вводят, обеспечивая кроветворение. Поскольку при аутологичной трансплантации пациенту возвращают его собственный костный мозг, вероятность рецидива рака выше. Однако побочные эффекты и смертность, связанная с процедурой, невысоки.

Иммунологическая лаборатория

Поскольку некоторые из проводимых тестов (такие как тест лимфоцитарной трансформации, тесты NBT и DHR, тест CH50, оценка ответа на пневмококковую вакцину, экспрессия IL12 и IFN-γ, CD62 ligand shedding) проводятся в определённые дни недели, необходима запись, и в этом нам помогают врачи нашей поликлиники.

Лаборатория проточной цитометрии

Проточная цитометрия используется для постановки диагноза у пациентов с нарушениями иммунной системы.

Лаборатория Real-time PCR

Проводятся исследования мутаций и полиморфизмов при некоторых наследственных иммунодефицитных заболеваниях. Это лаборатория автоматического рутинного анализа для диагностики заболеваний с известным генным локусом. Пациент или его родственник подписывает информированное согласие на тест.

HLA-лаборатория (лаборатория типирования тканей)

Тесты типирования тканей

• HLA-A (низкое разрешение, высокое разрешение)

• HLA-B (низкое разрешение, высокое разрешение)

• HLA-C (низкое разрешение, высокое разрешение)

• HLA-DR (низкое разрешение, высокое разрешение)

• HLA-DQ (низкое разрешение, высокое разрешение)

• HLA-DP (низкое разрешение, высокое разрешение)

Определение

HLA-типирование
Метод: С помощью последовательность-специфичных праймеров (SSP) и последовательность-специфичных олигонуклеотидов (Luminex SSO)
Тип образца: Кровь с ЭДТА
Количество образца: 2 мл
Ёмкость для образца: Пробирка с фиолетовой крышкой
Время работы: Ежедневно
Срок выдачи результата: 20 дней

Критерии отклонения образца

Не принимаются образцы, взятые у пациентов, которым в течение 10 дней до даты забора крови проводилось переливание крови; кровь со сгустками, гемолизированная; кровь с ЭДТА, хранившаяся при комнатной температуре ниже 25 °C; кровь, доставленная в лабораторию позже чем через 48 часов; кровь, взятая не в подходящую пробирку и в недостаточном количестве; кровь в пробирке с незакрытой крышкой; кровь, на которой не указаны фамилия и имя пациента и тип образца; кровь без указания вида исследования.

Критерии приёма образца

Принимается кровь без сгустков и гемолиза, взятая в достаточном для исследования количестве и в подходящую пробирку, у пациента, которому в течение 10 дней до забора крови не проводилось переливание крови, хранившаяся при комнатной температуре ниже 25 °C, с указанными фамилией и именем пациента, типом образца и видом исследования.

Назначение и ввод исследований

Для всех пациентов ввод осуществляется в автоматизированной системе больницы по названию или коду исследования. Секретарь поликлиники проверяет личность пациента. Он видит назначенные пациенту исследования в автоматизированной системе и печатает штрихкоды исследований. На штрихкодах вместе с идентификаторами пациента указаны название исследования, поликлиника, из которой назначено исследование, дата и время взятия образца. Сведения о пациенте и доноре заполняются в бланке назначения исследования, пациент или его родственник подписывает информированное согласие на тест. Пациентам письменно и устно сообщают срок получения результата и место, где его можно получить. Пациентов и их родственников медсестра поликлиники приглашает в процедурную для забора крови.

Запись на осмотр

Пациенты, направленные на консультацию из Общей педиатрической поликлиники, оцениваются по записи в зависимости от степени срочности, а пациенты, получившие диагноз иммунодефицита в другом центре, оцениваются по прямой записи, минуя Педиатрическую поликлинику. Пациентам, приходящим на контроль, рекомендуется до ухода после осмотра взять в секретариате запись на следующий осмотр. Если они ушли, не взяв запись, или хотят изменить дату записи, они могут в рабочие дни до 17:00 позвонить по указанному ниже телефону и записаться. Пациенты, которых впервые будут осматривать в нашем подразделении, могут получить запись после осмотра у дежурного врача. Осмотры проводятся до обеда, во второй половине дня просматриваются и оцениваются только результаты обследований пациентов, ранее осмотренных и которым назначены обследования.

На некоторые обследования необходимо получить запись.

Наша поликлиника находится на один этаж ниже Детской больницы имени Ихсана Доърамаджи Хаджеттепе (этаж A), лаборатории нашего подразделения — ещё на этаж ниже (этаж B).

Телефон:
+90 (312) 305 11 74 (секретариат поликлиники)
+90 (312) 305 11 67 (лаборатория)
+90 (312) 305 11 72 (преподаватели)