Immunologie

An die Einheit werden Patienten mit wiederkehrenden Infektionen, Familien mit einer Vorgeschichte von Kindstod, Patienten mit Autoimmun- und lymphoproliferativen Erkrankungen sowie Patienten mit diagnostiziertem primärem Immundefekt, die eine Stammzelltransplantation benötigen, überwiesen; diese Patienten werden regelmäßig in den Polikliniken und auf den Stationen betreut und behandelt. Ein Teil der Patienten mit gestellter Diagnose erhält in unserer Poliklinik monatlich eine intravenöse Immunglobulintherapie (IVIG). Mithilfe molekularer Untersuchungen wird den Familien von Patienten mit diagnostiziertem Immundefekt auch eine genetische Beratung angeboten.

In der Einheit werden Forschungen zu klinischen und Laborbefunden, molekularen Tests zur Diagnose und Behandlungsansätzen bei Patienten mit primärem Immundefekt durchgeführt, vor allem bei T- und B-Zell-Defekten, Erkrankungen des phagozytären Systems, Komplementdefekten und Ataxia teleangiectatica. Während unsere Einheit in der Türkei die größte Serie in der Patientengruppe mit Immundefekt besitzt, betreut sie mit der Diagnose Ataxia teleangiectatica die weltweit größte Patientengruppe.

In unseren Laboren, zu denen die sterile Kulturkammer, in der die Funktionen des Immunsystems bestimmt werden, sowie das molekulare Forschungslabor und das HLA-Labor gehören, werden fortgeschrittene Tests zur Diagnose primärer Immundefekterkrankungen durchgeführt. Seit der zweiten Hälfte der 1970er Jahre werden HLA-Antigen-Untersuchungen zur Bestimmung des geeigneten Spenders für Transplantationspatienten durchgeführt.

In unserer Einheit wurden zahlreiche Forschungsaktivitäten auf nationaler und internationaler Ebene durchgeführt, und unsere Einheit hat bei der Aufklärung der molekularen Pathogenese verschiedener Erkrankungen eine Vorreiterrolle übernommen. Im Rahmen von TÜBİTAK wurde die „Einheit für erbliche Immundefekte“ gegründet, und im Rahmen dieser Einheit wurden sieben Projekte von TÜBİTAK gefördert.

Unsere Einheit bemüht sich, das Bewusstsein für primäre Immundefekterkrankungen und das Bewusstsein der Gesellschaft für diese Erkrankungen zu erhöhen. In diesem Zusammenhang hat sie bei der Organisation verschiedener regionaler Treffen und Kurse mitgewirkt und gemeinsam mit der Einheit für pädiatrische Immunologie der Medizinischen Fakultät der Universität Ankara das Jeffrey-Modell-Zentrum Ankara gegründet.

Die ausführlichen Untersuchungen der Patienten und die Untersuchungen zur Diagnose werden in unserer Abteilung durchgeführt. Bei Patienten mit gestellter Diagnose erfolgen die Gabe von intravenösem Immunglobulin, Blut und anderen Blutprodukten während der Dienstzeiten im Behandlungsraum.

Gabe von intravenösem Immunglobulin (IVIG)

Intravenöse Immunglobulinpräparate sind Präparate, die aus vielen Spendern gewonnene Spenderantikörper enthalten. Sie werden in der Regel in Abständen von 3-4 Wochen in einer Dosis von 400-600 mg/kg gegeben; es können auch niedrigere und höhere Dosen verwendet werden. Diese bei bestimmten Krankheitsgruppen erforderliche Behandlung verringert bei diesen Krankheitsgruppen die Häufigkeit und Schwere von Infektionen. Bei Patienten, die lange Zeit unbehandelt beobachtet wurden, kann sie bereits bestehende Folgeschäden an Geweben und Organen nicht rückgängig machen, verhindert aber die Entstehung neuer Folgeschäden.

Die Patientin bzw. der Patient wird während der Infusion engmaschig auf Nebenwirkungen überwacht; treten bei der Gabe des Medikaments allergische Reaktionen wie Schüttelfrost, Fieber, Blaufärbung, Hautausschlag, Atemnot oder starke Schmerzen auf, wird die Infusion unterbrochen und eine medizinische Behandlung eingeleitet.

Knochenmarktransplantation

Dabei wird bei manchen Kindern mit einer Blut-/Knochenmarkerkrankung, Krebs oder einer angeborenen Erkrankung Knochenmark, das einer gesunden Person entnommen wurde, zur Behandlung der Erkrankung über die Blutbahn gegeben. Damit das Knochenmark anwächst, müssen zunächst die eigenen Knochenmark- und Blutzellen der Patientin bzw. des Patienten zerstört werden. Zu diesem Zweck werden den Patienten, auch wenn sie keinen Krebs haben, sehr hohe Dosen von Krebsmedikamenten (Chemotherapie) gegeben, um die Zellen in Knochenmark und Blut abzutöten. Dieser Vorgang dauert in der Regel 7-10 Tage. Am Ende dieser Zeit arbeitet das Knochenmark der Patientin bzw. des Patienten nicht mehr, die Bildung von Blutzellen ist zum Stillstand gekommen. Damit das neue Knochenmark anwächst, sind etwa 15-20 Tage erforderlich. Bis das Mark anwächst, treten, da keine Blutzellen gebildet werden, infolge der verminderten Abwehr gegen Keime Infektionen/Fieber, Mundgeschwüre, Durchfall, Blutungen und Haarausfall auf. Außerdem können in dieser Zeit durch die Gabe hochdosierter Medikamente weitere Nebenwirkungen auftreten (an Leber, Nieren, Herz und anderen Organen). Um diese Nebenwirkungen zu verhindern, werden den Patienten fortlaufend Blut, Blutprodukte (Thrombozyten, Plasma) und Schutzmedikamente gegeben. Die Patienten werden in sehr sauberen, wenn möglich mit HEPA-Filtern ausgestatteten Zimmern stationär überwacht; auf ihre Ernährung wird besonders sorgfältig geachtet, und es werden besondere Diäten zubereitet. Durch ständige Mundpflege wird versucht, Geschwüre zu verhindern. Dennoch ist bei den meisten Patienten die Ernährung über den Mund wegen Mundgeschwüren, Appetitverlust und vermindertem Geschmackssinn schwierig. In dieser Zeit kann vielen Patienten Ernährung über die Vene gegeben werden. Nachdem das Mark innerhalb von 15-20 Tagen angewachsen ist, sinkt das Fieber, und die Mundgeschwüre heilen ab. Die Patientin bzw. der Patient kann etwa 1 Monat nach der Markübertragung entlassen werden. Bei manchen Patienten können jedoch sehr schwere Nebenwirkungen auftreten; 10-30 % der Patienten können wegen dieser schweren Nebenwirkungen in den ersten 3 Monaten manchmal versterben. Bei entlassenen Patienten werden einige Medikamente weiter über den Mund eingenommen, und einmal im Monat wird ein Medikament über die Vene gegeben. In der Regel werden innerhalb von 6 Monaten alle Medikamente abgesetzt. Meist können die Kinder innerhalb von 6-8 Monaten wieder zur Schule gehen. Da die bei Knochenmarktransplantationspatienten eingesetzten starken Medikamente zum Verlust des Schutzes früher durchgeführter Impfungen führen, wird innerhalb von 9-12 Monaten erneut mit Impfungen begonnen.

- Was sind die Langzeitnebenwirkungen der Knochenmarktransplantation?

Infolge der hochdosierten Chemotherapie, manchmal auch der Strahlentherapie, können Wachstumsverlangsamung/Kleinwuchs, Störungen der Schilddrüsenfunktion, Knochenschwund, Verzögerung oder Probleme in der Pubertätsentwicklung und die Entwicklung eines grauen Stars (Katarakt) auftreten. Mit engmaschiger Nachsorge ist es möglich, diese Beschwerden zu behandeln oder zu verhindern. Im Erwachsenenalter kann bei den Patienten Infertilität (Unfruchtbarkeit) auftreten. Bei Patienten, die eine Knochenmarktransplantation erhalten haben, ist das Risiko, in späteren Lebensphasen an irgendeiner Krebsart (zum Beispiel der Haut) zu erkranken, im Vergleich zu gesunden Personen erhöht, aber dieses Risiko ist nicht hoch.

- Was sind Stammzellen? Können statt Knochenmark auch Blut oder Nabelschnurblut als Stammzellquelle verwendet werden?
Stammzellen sind die im Knochenmark befindlichen Mutterzellen, die das Anwachsen des Marks und die lebenslange Bildung gesunder Knochenmark- und Blutzellen ermöglichen. Tatsächlich spricht man statt von „Knochenmarktransplantation“ allgemein auch von „Stammzelltransplantation“. Mit „Stammzelltransplantation“ sind Knochenmarktransplantation, Blutstammzelltransplantation oder Nabelschnurblut-Transplantation gemeint. Jedes dieser drei Produkte kann verwendet werden. Bei Kindern wird am häufigsten eine Knochenmarktransplantation durchgeführt, doch in den letzten Jahren werden auch die Blutstammzelltransplantation und die Nabelschnurbluttransplantation zunehmend verbreitet.
Unter normalen Bedingungen befinden sich nur sehr wenige Stammzellen im Blut. Nachdem der spendenden Person 4-5 Tage lang eine Spritze (in Form einer Impfung) mit einem sogenannten Wachstumsfaktor gegeben wurde, treten die Stammzellen aus dem Knochenmark ins Blut über, und die aus dem Blut mit einem Apheresegerät gesammelten Stammzellen können anstelle der Knochenmarktransplantation verwendet werden. Das Apheresegerät wird in der Blutbank verwendet, um bestimmte Blutprodukte zu gewinnen. Bei der spendenden Person werden an beiden Armen Venen punktiert, sie wird an das Gerät angeschlossen, und der Vorgang ist innerhalb weniger Stunden abgeschlossen. Die spendende Person muss nicht stationär aufgenommen werden. Für die spendende Person ist die Gefahr verschwindend gering.
Nabelschnurblut ist ein Produkt, das normalerweise nach der Geburt entsorgt wird. Auch im Nabelschnurblut befinden sich wie im Knochenmark Stammzellen. Daher kann bei der Geburt Nabelschnurblut gesammelt, eingefroren und bei Bedarf anstelle einer Markübertragung verwendet werden. Wenn eine Patientin bzw. ein Patient eine Erkrankung hat, die eine Knochenmarktransplantation erforderlich machen könnte, und die Mutter schwanger ist, ist es sinnvoll, das Nabelschnurblut des zu erwartenden Geschwisterkindes zu sammeln und aufzubewahren. Das gesammelte Nabelschnurblut kann, wenn es zur Gewebegruppe der Patientin bzw. des Patienten zumindest teilweise passt, anstelle einer Markübertragung verwendet werden.

- Bei welchen Erkrankungen wird bei Kindern eine Knochenmarktransplantation durchgeführt?
Erkrankungen, die Blut oder Knochenmark betreffen
Erbliche Immundefekte (Insuffizienz des Immunsystems)
Erbliche Stoffwechselerkrankungen
Andere Krebserkrankungen (bestimmte Hirntumoren oder andere Tumoren des Kindesalters)

- Wer ist der am besten geeignete Spender für eine Knochenmarktransplantation?

Damit eine Knochenmarktransplantation durchgeführt werden kann, müssen die Gewebegruppen von Patientin bzw. Patient und Spender übereinstimmen. Der am besten geeignete Spender ist ein Geschwisterkind aus der Familie mit passender Gewebegruppe. Mit der Mutter oder dem Vater der Patientin bzw. des Patienten besteht eine Übereinstimmung der Gewebegruppe zur Hälfte. Selten kann eine vollständige Übereinstimmung vorliegen. Wenn die Patientin bzw. der Patient in der Familie kein Geschwisterkind oder anderes Familienmitglied mit passender Gewebegruppe hat, ist die Testung aller Verwandten meist unnötig. Die Chance, unter den übrigen Verwandten einen passenden zu finden, ist sehr gering. Wenn in der Familie keine Person mit vollständig passender Gewebegruppe gefunden wird, ist eine Markübertragung (oder Stammzelltransplantation) von einer Person mit nicht passender Gewebegruppe sehr riskant. Die Erfolgschancen sind gering. Bei Patienten mit angeborenem Immundefekt (Immunschwäche) kann sie jedoch erfolgreich sein.

- Was ist die Gewebegruppenübereinstimmung? Wie wird sie untersucht?

Um die am besten geeignete Spenderin bzw. den am besten geeigneten Spender für die Patientin bzw. den Patienten zu finden, wird die Gewebegruppe bestimmt. Dazu wird Blut abgenommen. Die Gewebegruppe sind besondere Merkmale auf den Leukozyten (weißen Blutkörperchen) im Blut. Sie werden HLA-Gewebegruppen genannt. Sie unterscheiden sich von der Blutgruppe. Die Blutgruppe sind Merkmale der Erythrozyten (roten Blutkörperchen). Damit die Gewebegruppe übereinstimmt, ist eine Übereinstimmung der Blutgruppen nicht erforderlich. Stimmen die Gewebegruppen von Patientin bzw. Patient und Spender überein, kann die Transplantation auch bei unterschiedlicher Blutgruppe erfolgen. Eine Übereinstimmung wird aber bevorzugt. Für die Bestimmung der Gewebegruppe wird Blut von der Patientin bzw. dem Patienten, den Geschwistern und, falls sie leben, von Mutter und Vater abgenommen. Für die Bestimmung der Gewebegruppe ist keine Knochenmarkentnahme erforderlich.

- Wie wird das Knochenmark von der spendenden Person entnommen? Schadet es der spendenden Person?
Gibt es in der Familie ein Geschwisterkind mit passender Gewebegruppe, wird zunächst untersucht, ob diese Person für die Transplantation geeignet ist. Es werden Bluttests und einige einfache Labortests durchgeführt. Die Entnahme des Knochenmarks beim Spender erfolgt in Narkose. Aus dem Beckenknochen der Person wird das Mark mit einer Nadel in Spritzen gesammelt. Die gesammelte Menge richtet sich nach dem Gewicht der Patientin bzw. des Patienten. Der Schaden der Markentnahme für den Spender ist verschwindend gering. Nebenwirkungen sind in dieser Hinsicht nur sehr selten berichtet worden. Die Entnahme erfolgt unter Operationssaalbedingungen. Beim Spender kann eine leichte Blutarmut auftreten. Mit Eisentabletten zum Einnehmen normalisiert sie sich innerhalb weniger Wochen vollständig. Eine Bluttransfusion ist nicht erforderlich. Innerhalb von 3-5 Tagen kann die spendende Person wieder zur Arbeit oder zur Schule gehen.

- Was ist zu tun, wenn in der Familie kein geeigneter Spender gefunden wird?

Gibt es in der Familie keine geeignete spendende Person, kann in Knochenmark- oder Nabelschnurblutbanken gesucht werden. Die Chance, eine Person mit vollständig übereinstimmender Gewebegruppe (6/6 HLA-kompatibel) zu finden, besteht jedoch nicht immer. Insbesondere in der Türkei gibt es noch keine Bank im eigentlichen Sinne. Einige Zentren befinden sich im Aufbau. Es ist auch schwierig, bei Banken im Ausland einen für türkische Patienten geeigneten Spender zu finden. Wird einer gefunden, ist es in manchen Fällen möglich, das betreffende Mark oder Nabelschnurblut in die Türkei bringen zu lassen. Bei Transplantationen von Fremden ist das Risiko jedoch sehr hoch, und die Erfolgschancen sind gering. Wegen der Schwierigkeiten und Risiken der Beschaffung aus dem Ausland beschäftigen sich einige Zentren damit, hier eine Bank aufzubauen. Bisher wurde jedoch noch keine umfassende Bank im eigentlichen Sinne geschaffen. In verschiedenen Banken weltweit sind die Gewebegruppen von 7-8 Millionen freiwilligen Spendern bestimmt worden. Stimmt ein Spender mit einer bedürftigen Patientin bzw. einem Patienten überein, wird der Freiwillige kontaktiert und ein Termin für die Knochenmarkentnahme festgelegt. Wird passendes Nabelschnurblut gefunden, ist die Beschaffung dieses Produkts leichter. Denn das Nabelschnurblut ist bereits gesammelt, eingefroren und fertig getestet in der Bank vorhanden. Im Bedarfsfall ist das Produkt leicht zu erhalten. Da die Nabelschnurblutmenge jedoch gering ist, findet sich möglicherweise nicht genug für das Anwachsen des Marks (insbesondere bei schwereren Patienten).

- Was ist eine autologe Knochenmark- (oder Stammzell-)Transplantation? Bei welchen Erkrankungen wird sie angewendet? Wie viele Jahre können eingefrorene Stammzellen aufbewahrt werden?
Wenn für die Person kein geeigneter Spender gefunden werden kann oder bei bestimmten Tumoren des Kindesalters, kann als erste Wahl eine autologe Markübertragung durchgeführt werden. Die autologe Transplantation bedeutet, dass das eigene Mark der Person gesammelt und aufbewahrt und nach der hochdosierten Chemotherapie der Patientin bzw. dem Patienten über die Blutbahn zurückgegeben wird. Bei Tumoren oder bestimmten Blutkrebserkrankungen wird der Patientin bzw. dem Patienten eine Chemotherapie gegeben, und nachdem ein bedeutender Teil der Krebszellen abgetötet wurde (das Mark teilweise gereinigt ist), wird das Mark gesammelt und in Flüssigstickstofftanks bei -180 °C aufbewahrt. So aufbewahrt, bleiben die Stammzellen mehr als 10 Jahre lebensfähig. Danach erhält die Patientin bzw. der Patient eine sehr hochdosierte Chemo-/Strahlentherapie. Es wird versucht, nahezu alle Krebszellen abzutöten. Dabei fällt das Knochenmark der Patientin bzw. des Patienten vollständig aus. Blutzellen können nicht gebildet werden. Durch Auftauen und Gabe des eingefrorenen Marks wird die Blutbildung sichergestellt. Da bei der autologen Transplantation das eigene Mark der Patientin bzw. des Patienten zurückgegeben wird, ist die Wahrscheinlichkeit eines Krebsrückfalls höher. Die Nebenwirkungen und die eingriffsbedingte Sterblichkeit sind jedoch gering.

Immunologielabor

Da einige der durchgeführten Tests (wie Lymphozytentransformationstest, NBT- und DHR-Test, CH50-Test, Beurteilung der Pneumokokken-Impfantwort, IL12- und IFN-γ-Expression, CD62-Ligand-Shedding) nur an bestimmten Wochentagen durchgeführt werden, ist eine Terminvereinbarung erforderlich; dabei helfen unsere Poliklinikärzte.

Durchflusszytometrie-Labor

Die Durchflusszytometrie wird zur Diagnose bei Patienten mit Störungen des Immunsystems eingesetzt.

Real-time-PCR-Labor

Es werden Mutations- und Polymorphismus-Untersuchungen für einige erbliche Immundefekterkrankungen durchgeführt. Es ist ein automatisches Routineanalyselabor für die Diagnose von Erkrankungen mit bekanntem Genbereich. Die Patientin bzw. der Patient oder die Angehörigen unterschreiben eine Einwilligungserklärung zum Test.

HLA-Labor (Gewebetypisierungslabor)

Gewebetypisierungstests

• HLA-A (niedrige Auflösung, hohe Auflösung)

• HLA-B (niedrige Auflösung, hohe Auflösung)

• HLA-C (niedrige Auflösung, hohe Auflösung)

• HLA-DR (niedrige Auflösung, hohe Auflösung)

• HLA-DQ (niedrige Auflösung, hohe Auflösung)

• HLA-DP (niedrige Auflösung, hohe Auflösung)

Beschreibung

HLA-Typisierung
Methode: Mit sequenzspezifischen Primern (SSP) und sequenzspezifischen Oligonukleotiden (Luminex SSO)
Probenart: EDTA-Blut
Probenmenge: 2 ml
Probengefäß: Röhrchen mit violettem Deckel
Bearbeitungszeit: Täglich
Zeit bis zum Ergebnis: 20 Tage

Ablehnungskriterien für Proben

Nicht angenommen werden Proben von Patienten, bei denen innerhalb von 10 Tagen nach dem Blutabnahmedatum eine Bluttransfusion erfolgt ist, geronnenes oder hämolytisches Blut, EDTA-Blut, das nicht bei einer Raumtemperatur unter 25 °C aufbewahrt wurde, Blut, das das Labor erst nach mehr als 48 Stunden erreicht hat, Blut, das nicht im geeigneten Röhrchen und in ausreichender Menge abgenommen wurde, Blut, bei dem der Röhrchendeckel nicht geschlossen ist, Blut ohne Angabe von Vor- und Nachname der Patientin bzw. des Patienten und der Probenart sowie Blut ohne Angabe der durchzuführenden Testart.

Annahmekriterien für Proben

Angenommen werden Proben, die nicht geronnen und nicht hämolytisch sind, in ausreichender Menge und im geeigneten Röhrchen für den durchzuführenden Test abgenommen wurden, bei denen innerhalb von 10 Tagen vor der Blutabnahme keine Bluttransfusion erfolgt ist, die bei einer Raumtemperatur unter 25 °C aufbewahrt wurden und auf denen Vor- und Nachname der Patientin bzw. des Patienten, Probenart und durchzuführender Test angegeben sind.

Testanforderung und -erfassung

Für alle Patienten erfolgt die Erfassung über das Krankenhausautomationssystem mit Untersuchungsname oder Untersuchungscode. Die Sekretärin bzw. der Sekretär der Poliklinik führt die Identitätsprüfung der Patientin bzw. des Patienten durch. Sie bzw. er sieht die Testanforderungen der Patientin bzw. des Patienten im Automationssystem und druckt die Barcodes zu den Tests. Auf den Barcodes stehen neben den Identifikationsmerkmalen der Patientin bzw. des Patienten der Name des Tests, die anfordernde Poliklinik sowie Datum und Uhrzeit der Probenentnahme. Patienten- und Spenderdaten werden im Testanforderungsformular ausgefüllt, die Patientin bzw. der Patient oder die Angehörigen unterschreiben eine Einwilligungserklärung zum Test. Den Patienten werden die Zeit bis zum Testergebnis und der Ort, an dem sie das Ergebnis erhalten, schriftlich und mündlich mitgeteilt. Die Patienten und ihre Angehörigen werden zur Probenentnahme von der Pflegekraft der Poliklinik in den Blutentnahmeraum geführt.

Untersuchungstermin

Patienten, die von der Allgemeinen Pädiatrie-Poliklinik konsiliarisch vorgestellt werden, werden nach Dringlichkeit mit Terminvergabe beurteilt; Patienten, bei denen in einem externen Zentrum ein Immundefekt diagnostiziert wurde, werden ebenfalls direkt mit Terminvergabe beurteilt, ohne die Pädiatrie-Poliklinik zu durchlaufen. Kontrollpatienten wird empfohlen, sich vor dem Verlassen nach Abschluss der Untersuchung im Sekretariat den Termin für die nächste Untersuchung geben zu lassen. Falls sie ohne Termin gegangen sind oder den Termin ändern möchten, können sie an Arbeitstagen bis 17:00 Uhr unter der unten angegebenen Telefonnummer anrufen und einen Termin vereinbaren. Patienten, die in unserer Einheit zum ersten Mal untersucht werden, können nach der Untersuchung durch den Eingangsarzt einen Termin erhalten. Die Untersuchungen finden vormittags statt; nachmittags werden nur die Ergebnisse von Patienten besprochen, die zuvor gesehen wurden und bei denen Untersuchungen angefordert wurden.

Für einige Untersuchungen ist eine Terminvereinbarung erforderlich.

Unsere Poliklinik befindet sich eine Etage unter der İhsan-Doğramacı-Kinderklinik Hacettepe (A-Etage), die Labore unserer Einheit eine Etage tiefer (B-Etage).

Telefon:
+90 (312) 305 11 74 (Poliklinik-Sekretariat)
+90 (312) 305 11 67 (Labor)
+90 (312) 305 11 72 (Hochschullehrer)