Qualitätsmanagement

Die Universitätskliniken Hacettepe sind entsprechend den Grundsätzen zeitgemäßer Managementansätze so aufgebaut, dass die „Sicherheit und Zufriedenheit“ unserer Patienten und Beschäftigten Vorrang haben. Das Hauptziel dieser Struktur ist es, die richtigsten Entscheidungen zu treffen und umzusetzen. Das Treffen der richtigsten Entscheidungen hängt davon ab, dass alle Einzelheiten zum jeweiligen Thema beurteilt werden können. Zu diesem Zweck wurde eine Struktur organisiert, die allen Beschäftigten die Teilnahme am Entscheidungsprozess erleichtert. Diese Struktur wird durch ein Komiteesystem gewährleistet, in dem Beschäftigte aus unterschiedlichen Aufgabenbereichen und Berufsgruppen vertreten sind. Die im Organigramm des Qualitätsmanagements dargestellten Komitees behandeln die Verantwortlichkeiten innerhalb ihrer Aufgabenbereiche nach dem „Prozessansatz“, allen voran die Festlegung der institutionellen Grundsätze, die zur Einhaltung nationaler und internationaler Qualitäts- und Akkreditierungsstandards in unseren Kliniken erforderlich sind; jeder Prozess wird unter Mitwirkung von Fachleuten des jeweiligen Gebiets geplant und aufgebaut. Es liegt in der Verantwortung der jeweiligen Komitees, die zur Behebung von Mängeln in den Prozessen erforderlichen Verbesserungsmaßnahmen zu planen und der obersten Leitung (Qualitätsrat) zur Umsetzung vorzulegen. Gemäß dem Grundsatz der „Führung durch die Leitung“ wirken alle unsere Führungskräfte auch in den Komitees mit. So sind die aktive Teilnahme und die Unterstützung unserer Führungskräfte bei den Komiteeaktivitäten gewährleistet. Die Tätigkeitsbereiche unserer Komitees sind über die Registerkarte „Unsere Qualitätskomitees“ einsehbar. Das „Transfusionskomitee, das Infektionskontrollkomitee und das Strahlenschutzkomitee“, die in unseren Kliniken tätig sind, führen ihre Tätigkeit aufgrund ihrer jeweils eigenen gesetzlichen Regelungen unabhängig von der Qualitätskoordination, aber in Zusammenarbeit mit ihr durch.

Unsere Qualitätskoordination ist die Einheit, die damit beauftragt ist, die in unseren Kliniken durchgeführten Aktivitäten zur Qualitätsverbesserung und Patientensicherheit im Namen des Vorsitzes des Verwaltungsrats der Gesundheitsdiensteinheit zu organisieren (siehe Organigramm des Qualitätsmanagementsystems). Unsere Koordination, die in zwei Büros tätig ist, dem Qualitätsbüro und dem Schulungsbüro, koordiniert sowohl die aufgrund nationaler und internationaler Qualitäts- und Akkreditierungsstandards durchzuführenden Aktivitäten als auch die Planung und Durchführung der für alle Beschäftigten erforderlichen Schulungen zu Qualitätsverbesserung und Patientensicherheit.

In den Universitätskliniken Hacettepe werden die Aktivitäten zur Qualitätsverbesserung nach einem Programm durchgeführt. Die Hauptziele des durchgeführten Qualitätsverbesserungsprogramms:

• - sicherzustellen, dass die Überwachung und Verbesserung aller Kern- und Unterstützungsprozesse in allen Abteilungen der Klinik und von allen Beschäftigten nach denselben Grundsätzen und Richtlinien erfolgt,
• - eine effiziente Klinik zu werden, die hinsichtlich der Ergebnisse der an den Patienten erbrachten medizinischen Leistungen eine Leistung nach Weltstandard zeigt,
• - zu verstehen, wie wirksam die Ressourcen der Einrichtung genutzt werden, und Wege zu einer wirksameren Nutzung zu bestimmen sowie bei Bedarf den Interessengruppen die erforderlichen Leistungsinformationen zur Verfügung stellen zu können.

Damit die Arbeitsgruppen, die Qualitäts- und Akkreditierungsaktivitäten durchführen (Qualitätsrat, Komitees, Verbesserungsteams, internes Auditteam), die benötigten Standards erreichen und Kommunikation und Abstimmung gewährleistet sind, ist eine planmäßige Beratungsleistung erforderlich. Diese Leistung wird in unserer Einrichtung von der Qualitätskoordination erbracht.

Organigramm des Qualitätsmanagementsystems

Das wichtigste Ziel der in unseren Kliniken durchgeführten Qualitäts- und Akkreditierungsarbeiten ist es, sowohl für unsere Mitarbeitenden als auch für unsere Patienten eine sichere Umgebung zu schaffen. Unsere Einrichtung orientiert sich bei der Gewährleistung der Patientensicherheit an nationalen und internationalen (JCI) Zielen der Patientensicherheit.

Damit der Gedanke der Patientensicherheit in unseren Kliniken zur Unternehmenskultur wird, wird ein systematisches Programm durchgeführt. Im Rahmen dieses Programms werden Schulungen veranstaltet, die darauf abzielen, die Sensibilität unserer Mitarbeitenden und Patienten für das Thema Patientensicherheit zu erhöhen, es wird visuelles Material eingesetzt, und die Mitarbeitenden werden ermutigt, Fehler zu melden.

Das wichtigste Element des von uns durchgeführten Programms ist es, Ereignismeldungen vorzunehmen, die Ereignisse zu analysieren und vorbeugende Maßnahmen zu ergreifen, um die Wiederholung von Ereignissen zu verhindern, die die Sicherheit unserer Patienten und Mitarbeitenden gefährden. In unseren Kliniken gibt es ein „Ereignismeldesystem“ zur Erkennung und Nachverfolgung von aufgetretenen Fehlern.

Ereignisse, die die Patientensicherheit gefährden, werden von der Person bzw. den Personen, die das Ereignis erlebt und/oder bezeugt haben, so schnell wie möglich über das „Ereignismeldeformular“ an die Qualitätskoordination übermittelt. Jede Meldung wird von unserer Koordination einer Vorprüfung unterzogen und erfasst. Ereignisse, die bei der Vorprüfung einer genaueren Untersuchung bedürfen, werden an die zuständigen Komitees weitergeleitet, es werden Ursachenanalysen (Root-Cause-Analysen) durchgeführt, und die zur Verhinderung einer Wiederholung erforderlichen Maßnahmen werden festgelegt und umgesetzt.

In unseren Kliniken, die stets qualitativ hochwertige Gesundheitsleistungen anbieten wollen, ist die Messung und Bewertung der Wirksamkeit der erbrachten Leistungen ebenso wichtig. Die Ergebnisse der durchgeführten Messungen werden ausgewertet und dienen als Orientierung bei den Entscheidungen, die wir treffen, um unseren Patienten bessere Leistungen anzubieten (siehe Schema zur Qualitätsüberwachung und -bewertung).

Um sicherzustellen, dass die erbrachte Leistung qualitativ hochwertig und sicher ist, misst unsere Koordination die Leistung der medizinischen, administrativen, finanziellen und unterstützenden Prozesse kontinuierlich und unparteiisch, wertet die Ergebnisse aus und plant die erforderlichen Verbesserungen. Unsere Koordination stellt außerdem sicher, dass Gestaltung, Einführung, Wirkungsüberwachung und erneute Leistungsmessung neuer Leistungen, die zur Verbesserung eingeführt werden, nach einer festgelegten Systematik erfolgen.

Unsere Koordination berät die oberste Leitung bei der Auswahl der zu überwachenden Indikatoren. Über die allgemeinen Indikatoren, die in unseren Kliniken überwacht werden, entscheidet der Qualitätsrat, über die Abteilungsindikatoren die Qualitätsverantwortlichen der jeweiligen Abteilungen. Unsere Koordination sorgt für die Erhebung der Daten, ihre statistische Analyse, grafische Aufbereitung, Interpretation und Validierung und berichtet diese Informationen regelmäßig an den Qualitätsrat.

Schema zur Qualitätsüberwachung und -bewertung

Dokumentenmanagement

Um die in unserer Einrichtung durchgeführten Tätigkeiten zu standardisieren und an nationale und internationale Qualitätsstandards anzupassen, werden verschiedene Dokumente benötigt. Die Erstellung, Genehmigung, Inkraftsetzung, Revision, Kontrolle und aktuelle Weitergabe an die Beschäftigten der zu diesem Zweck in unserer Einrichtung erstellten Dokumente (Verfahren, Protokolle, Pläne, Anweisungen, Aufgaben, Befugnisse und Verantwortlichkeiten, Formulare usw.) werden ebenfalls von unserer Koordination durchgeführt. Alle Dokumente, auf die über das Krankenhausinformationssystem zugegriffen werden kann, können bei Bedarf von den Nutzern als „unkontrollierte Kopie“ ausgedruckt werden.

Ursachenanalysen (Root-Cause-Analysis)

Bei Ereignissen wie dem Eintreten von Sentinel-Ereignissen, wie sie die von uns angewandten Qualitäts- und Akkreditierungsstandards vorsehen, oder bei Ereignissen, die die oberste Leitung für erforderlich hält, werden Verbesserungen mit „Ursachenanalysen“ (Root-Cause-Analysis) geplant, die auf Unparteilichkeit und einem analytischen Ansatz beruhen, um zu erfahren, warum, weshalb und wie Probleme entstanden sind, und um zu echten Lösungen zu gelangen.

Fischgrätendiagramm, Brainstorming, Baumdiagramm, Flussdiagramme, Kontrollkarten und die 5-Why-Analyse sind einige der Werkzeuge, die unsere Koordination bei Ursachenanalysen einsetzt.

Fehlermöglichkeits- und Einflussanalyse (FMEA)

Es handelt sich um eine Risikoanalysemethode, die vor der erstmaligen Einführung eines neuen Prozesses in unseren Kliniken oder zur Verbesserung eines bestehenden Prozesses angewendet wird.

Arbeit der Verbesserungsteams

In den Universitätskliniken Hacettepe wurde festgelegt, dass im Rahmen der Arbeit der Verbesserungsteams zwei verschiedene Strukturen von Verbesserungsteams gebildet werden können. Demnach werden die Verbesserungsteams in „Qualitätszirkel“ und „Verbesserungsprojektteams“ unterteilt. In unseren Kliniken sind im Rahmen der Prozessverbesserung neben den von der obersten Leitung beauftragten Verbesserungsprojektteams aus 8 bis 10 fachkundigen Personen auch Qualitätszirkel mit 4 bis 6 Personen tätig, die im selben Bereich arbeiten, ähnliche Aufgaben erledigen und freiwillig an den Arbeiten teilnehmen. Die Verbesserungsteams tragen unter Anleitung durch Moderatoren und mit einem systematischen Ansatz, der Ideenfindungstechniken umfasst, zur Weiterentwicklung der Einrichtung in vielen Themen bei, darunter Patienten- und Mitarbeitersicherheit, Effizienz, Kosten und Prozessverbesserung.

Schulungsaktivitäten

Das von uns durchgeführte Programm zu Qualitätsverbesserung und Patientensicherheit erfordert, dass alle unsere Beschäftigten mit dem Wissen ausgestattet werden, das die Standards verlangen. Aus diesem Grund führt unsere Koordination für das in unseren Kliniken neu eingetretene und das bereits tätige Personal verschiedene Schulungsprogramme durch. Diese Schulungsprogramme werden unter Berücksichtigung der Qualitätsstandards, der Bereiche im Schema zur Qualitätsüberwachung und -bewertung und der eingehenden Anfragen erstellt. Das Hauptziel der erstellten Schulungsprogramme ist es, alle Beschäftigten in die Lage zu versetzen, ihre Arbeit im Rahmen bestimmter Standards bewusst und professionell, sorgfältig, sicher, liebevoll und freundlich zu verrichten.

Die Schulungen können als Präsenzveranstaltung im Schulungssaal der Qualitätskoordination und/oder als Fernunterricht über das Zentrum für Anwendung und Forschung im Fernunterricht der Universität Hacettepe (HUZEM) durchgeführt werden. Zur Verantwortung unserer Koordination gehören die Planung der Schulungen, die Organisation der Ausbilder, die Einladung der Teilnehmenden, die Vorbereitung der Schulungsumgebung, die Anwesenheit von Ausbildern und Teilnehmenden, die wirksame Durchführung der Schulung, die Bewertung der Wirksamkeit der Schulung und die Dokumentation all dieser Aktivitäten. Werden mit den durchgeführten Schulungen nicht die gewünschten Ergebnisse erzielt, werden die Schulungen wiederholt oder ihr Format wird geändert.

Abbildung: In unserer Koordination durchgeführte Schulungsprogramme

Bei der Einrichtung der Komitees innerhalb des Qualitätsmanagementsystems wurden die Themenbereiche nationaler und internationaler Qualitäts- und Akkreditierungsstandards berücksichtigt. Nachstehend sind die Tätigkeitsbereiche der einzelnen Komitees aufgeführt.

Qualitätsrat

Der Qualitätsrat besteht aus dem Vorsitzenden des Verwaltungsrats der Gesundheitsdiensteinheit, den Chefärzten und stellvertretenden Chefärzten, dem Koordinator für Finanzangelegenheiten, dem Koordinator für Verwaltungsangelegenheiten, dem Koordinator für den Pflegedienst, den Klinikdirektoren und Pflegedirektoren sowie dem Qualitätskoordinator. Der Qualitätsrat ist ein Gremium, in dem alle Themen der Qualitätsverbesserung und kontinuierlichen institutionellen Weiterentwicklung in unseren Kliniken diskutiert, die Daten der Leistungsüberwachung ausgewertet und in diesem Rahmen geeignete Korrektur-/Vorbeugungsmaßnahmen und die erforderlichen Ressourcen geplant werden. Der Rat führt folgende Aktivitäten durch:

• - Erörterung der in den Komitees getroffenen Beschlüsse und Durchführung der Aktivitäten, die zur Umsetzung der endgültigen Beschlüsse erforderlich sind,
• - Genehmigung der Qualitäts- und Patientensicherheitsprogramme der Einrichtung, Durchführung der erforderlichen Arbeiten auf Grundlage der im Rahmen dieser Programme erstellten Berichte und regelmäßige Information der Klinikbeschäftigten über die Arbeiten,
• - Aufbau eines wirksamen Kommunikationssystems in der gesamten Klinik,
• - Genehmigung des jährlichen Qualitätsschulungsprogramms,
• - Entscheidung über die klinikweit zu überwachenden Indikatoren, Analyse der periodischen Daten zu den festgelegten Indikatoren und Ergreifen der erforderlichen Maßnahmen,
• - Sicherstellung, dass jede Abteilung ihre eigenen Indikatoren festlegt und überwacht,
• - Festlegung von Ethik- und Verhaltensregeln und Sicherstellung ihrer Anwendung,
• - Überwachung der Leistung der Komitees.

Zugang zur Versorgung und Kontinuität der Versorgung

Bei der Erbringung der Versorgungsleistungen streben unsere Kliniken einen umfassenderen und integrierten Ansatz an. Unser Ziel ist es, den Gesundheits- und Pflegebedarf des Patienten richtig mit den vorhandenen Leistungen abzustimmen, die in unserer Einrichtung für den Patienten erbrachten Leistungen zu koordinieren und anschließend die erforderlichen Pläne für Entlassung und Nachsorge zu erstellen.

Die unterbrechungsfreie Bereitstellung der von den Patienten benötigten Leistungen und Pflege von der Aufnahme in die Klinik bis zur Entlassung; Aufnahme und stationäre Behandlung der Patienten, Entlassung, Überweisung und Nachsorge sowie Verlegungsprozesse innerhalb und außerhalb der Einrichtung sind die Hauptarbeitsbereiche des Komitees. Das Komitee führt in diesem Rahmen folgende Aktivitäten durch:

• - Festlegung der Triagekriterien bei der Aufnahme von Notfallpatienten und Sicherstellung ihrer Anwendung sowie Sicherstellung, dass der Patient informiert wird, wenn es bei der zu erbringenden Leistung zu Verzögerungen oder Unterbrechungen kommt,
• - Sicherstellung, dass für ambulante und stationäre Patienten ein standardisierter Aufnahmeprozess angewendet wird,
• - Festlegung des Ablaufs des Patientenflusses zwischen den Abteilungen der Klinik in Übereinstimmung mit den Rechtsvorschriften und Standards,
• - Festlegung von Aufnahme- und Entlassungskriterien für Intensivstationen und spezialisierte Einheiten und Sicherstellung ihrer Anwendung,
• - Sicherstellung des Aufbaus eines wirksamen Koordinationsmechanismus zwischen den Abteilungen der Klinik,
• - Sicherstellung, dass bei Patientenverlegungen zwischen Abteilungen die Patienteninformationen gemeinsam mit dem Patienten weitergegeben werden und dass der Verlegungsprozess definiert und angewendet wird,
• - Sicherstellung, dass die Entlassung des Patienten bereits in den ersten Phasen der stationären Aufnahme geplant wird,
• - Sicherstellung, dass bei einer Überweisung des Patienten in Zusammenarbeit mit der aufnehmenden Einrichtung eine geplante Überweisung erfolgt,
• - Sicherstellung, dass für alle stationären Patienten am Ende des Aufenthalts ein Epikrise-Bericht mit zusammengefassten Informationen zu den während des Aufenthalts erhaltenen Leistungen erstellt und der Akte beigefügt wird,
• - Sicherstellung, dass für Patienten, die komplexe und langfristige ambulante Versorgung erhalten, eine klinische Zusammenfassung erstellt wird,
• - Sicherstellung, dass der Prozess für Patienten, die entgegen ärztlichem Rat die Klinik verlassen möchten, definiert und angewendet wird,
• - Sicherstellung, dass in der Klinik ein Empfangs-, Auskunfts- und Orientierungsdienst angeboten wird, um den Zugang der Patienten zu den Leistungen zu erleichtern,
• - Sicherstellung, dass die erforderlichen Regelungen vorhanden sind, damit die Patientenregistrierung wirksam und korrekt erfolgen kann,
• - Sicherstellung, dass Regelungen für die Prozesse der Terminvergabe und der Ergebnisübermittlung zu Diagnose- und Behandlungszwecken bestehen,
• - Sicherstellung, dass Regelungen bestehen, die älteren und behinderten Menschen den Zugang zu Gesundheitsleistungen erleichtern.

Komitee für Rechte und Schulung von Patienten und ihren Familien

Alle Patienten und Angehörigen unterscheiden sich voneinander in ihren Bedürfnissen, Stärken, Werten und Überzeugungen. Unsere Kliniken bemühen sich, mit unseren Patienten ein Vertrauensverhältnis und eine offene Kommunikation aufzubauen und die kulturellen, psychosozialen und spirituellen Werte der Patienten zu wahren.

Die Definition, der Schutz und die Weiterentwicklung der Patientenrechte, die Information der Patienten über ihre Rechte, die Einbeziehung der Familie/der Angehörigen des Patienten in Entscheidungen über die Versorgung, wo angemessen, die Einholung der informierten Einwilligung des Patienten und die Schulung des Personals zu den Patientenrechten sowie die Planung, Koordination und Wirksamkeitsbewertung von Schulungsaktivitäten für Patienten und Angehörige gehören zum Arbeitsbereich des Komitees. Das Komitee führt in diesem Rahmen folgende Aktivitäten durch;

• Sicherstellung, dass alle Beschäftigten, Patienten und Angehörigen über die Patientenrechte informiert werden,

• Sicherstellung, dass physische, sprachliche, kulturelle und alle anderen Barrieren beim Zugang zu den Leistungen verringert und persönliche Werte und Überzeugungen respektiert werden,

• Sicherstellung, dass das Recht auf Vertraulichkeit der Informationen und auf Privatsphäre gewahrt wird,

• Sicherstellung, dass Maßnahmen gegen Diebstahl und persönliche Übergriffe sowie zusätzliche Maßnahmen für Kinder sowie behinderte und ältere Patienten ergriffen werden,

Komitee für patientenorientierte Versorgung

Zum Arbeitsbereich gehören der Aufbau einer Vertrauensbeziehung und offenen Kommunikation mit den Patienten, die sich an unsere Kliniken wenden, die erforderliche Aufmerksamkeit und Sorgfalt zum Schutz der kulturellen, psychosozialen und spirituellen Werte der Patienten sowie die Schulung von Patienten und Angehörigen.

Die Ergebnisse der den Patienten erbrachten Gesundheitsleistungen können verbessert werden, wenn Patienten, Angehörige und/oder die im Namen des Patienten entscheidenden Personen entsprechend ihren kulturellen Erwartungen über Versorgungsentscheidungen und -prozesse informiert und an ihnen beteiligt werden. Daher muss die Beteiligung der Patienten und ihrer Angehörigen an Entscheidungen über die Versorgung des Patienten sichergestellt werden. Die Patienten werden umfassend darüber informiert, welche Rechte sie haben und was sie aufgrund dieser Rechte tun können. In diesem Rahmen führt das Komitee folgende Tätigkeiten durch:

• - Sicherstellung, dass die Patientenrechte definiert, geschützt und unterstützt werden,
• - Sicherstellung, dass die Patienten über ihre Rechte informiert werden,
• - Sicherstellung, dass die Familie/die Angehörigen des Patienten im angemessenen Umfang in Versorgungsentscheidungen einbezogen werden,
• - Sicherstellung, dass Patientenzufriedenheit und -erfahrung in die Versorgungsqualität integriert werden,
• - Sicherstellung, dass eine Einwilligung nach Aufklärung eingeholt wird,
• - Sicherstellung, dass die Mitarbeitenden zu den Patientenrechten geschult werden,
• - Sicherstellung, dass Patienten und Angehörige über den Überwachungsprozess der Klinik für Organ- und Gewebespenden informiert werden.

Komitee für die Beurteilung der Patienten

Zu den Arbeitsbereichen des Komitees gehören die Erhebung von Informationen und Daten über den körperlichen, psychischen und sozialen Zustand sowie die Krankengeschichte des Patienten und die Analyse dieser Daten und Informationen, einschließlich der Ergebnisse von Labor- und radiologischen Diagnosetests, um den Gesundheits- und Pflegebedarf des Patienten zu bestimmen. Das Komitee führt in diesem Rahmen folgende Aktivitäten durch:

• - Sicherstellung, dass der Inhalt der Erstbeurteilung der Patienten nach den Standards festgelegt und angewendet wird,
• - Sicherstellung, dass die ärztliche und pflegerische Erstbeurteilung sowie die Häufigkeit der Neubeurteilungen festgelegt und wie festgelegt angewendet werden,
• - Sicherstellung, dass die Beurteilung von Ernährungszustand, Funktionsstatus und Schmerzen der Patienten durch qualifizierte Personen erfolgt und in der Patientenakte dokumentiert wird,
• - Sicherstellung, dass für besondere Patientengruppen (Kinder, Patienten in der Terminalphase, Patienten unter Chemotherapie, Patienten mit emotionalen und psychischen Störungen) spezielle Kriterien für die Vorbeurteilung festgelegt und angewendet werden,
• - Sicherstellung, dass für Labor, Radiologie und Blutbank Ergebniszeiten definiert und in den definierten Zeiten eingehalten werden,
• - Ermittlung der Sicherheitsrisiken, denen Beschäftigte in Labor und Radiologie ausgesetzt sein können; Sicherstellung, dass ein Sicherheitsprogramm erstellt und angewendet wird,
• - Sicherstellung, dass medizinische Geräte und Ausrüstung in Labor und Radiologie in regelmäßigen Abständen geprüft, gewartet, repariert und kalibriert werden,
• - Sicherstellung, dass die Prozesse der Entnahme, des Transports und der Annahme von Laborproben geplant, angewendet und überwacht werden,
• - Sicherstellung, dass ein Qualitätskontrollprogramm zur Überwachung der Richtigkeit und Präzision der Testmethoden in Labor und Radiologie angewendet wird,
• - Sicherstellung, dass der Prozess für den Fall, dass Leistungen von anderen Laboren bezogen werden, so geplant und angewendet wird, dass die Leistung und die Patientensicherheit nicht beeinträchtigt werden.

Komitee für Patientenversorgung

Die wichtigste Verantwortung unserer Einrichtung und unserer Mitarbeitenden besteht darin, allen Patienten eine sichere und wirksame Versorgung und Betreuung anzubieten. Damit Planung, Koordination und Durchführung der Versorgung die einzigartigen Bedürfnisse und Ziele jedes einzelnen Patienten unterstützen und darauf eingehen können, sind eine wirksame Kommunikation, Zusammenarbeit und standardisierte Prozesse erforderlich. Zu den Aufgabenbereichen dieses Komitees gehört es, dafür zu sorgen, dass die Versorgung entsprechend der Beurteilung so geplant wird, dass sie den einzigartigen Bedürfnissen jedes Patienten gerecht wird, dass jedem Patienten die geplante Versorgung erbracht wird, dass das Ansprechen des Patienten auf die erbrachte Versorgung beobachtet wird und dass die geplante Versorgung bei Bedarf entsprechend dem Ansprechen des Patienten angepasst wird. In diesem Rahmen führt das Komitee folgende Tätigkeiten durch:

• - Sicherstellung, dass die allen Patienten erbrachte Versorgung nach demselben Standard und gemäß den geltenden gesetzlichen Vorschriften erfolgt,
• - Sicherstellung, dass die den Patienten angebotene Versorgung in allen Bereichen der Klinik gleich ist und ein Standardversorgungsangebot bereitgestellt wird, das nicht nach bestimmten Wochentagen oder Uhrzeiten oder nach Zahlungsfähigkeit variiert,
• - Sicherstellung, dass Prozesse geschaffen werden, die die den Patienten erbrachte Versorgung integrieren und koordinieren,
• - Sicherstellung, dass Prozesse für klinische und diagnostische Verfahren und Behandlungen festgelegt werden,
• - Sicherstellung, dass für jeden Patienten ein individueller Versorgungsplan erstellt und dokumentiert wird,
• - Sicherstellung, dass ein einheitlicher Prozess für das Verfassen von Patientenanordnungen (Orders) entwickelt und umgesetzt wird,
• - Sicherstellung, dass Richtlinien und Verfahren für die Versorgung von Hochrisikopatienten (Notfallpatienten, Patienten im Koma, Patienten mit ansteckenden Krankheiten, Dialysepatienten usw.) und für die Erbringung von Hochrisikoleistungen erstellt und umgesetzt werden,
• - Sicherstellung, dass ein systematischer Prozess entwickelt und umgesetzt wird, damit das Personal die Verschlechterung des Zustands eines Patienten erkennt und eingreift,
• - Sicherstellung, dass die Prozesse für Zubereitung, Verwendung und Anwendung von Blut und Blutprodukten definiert und umgesetzt werden,
• - Sicherstellung, dass Richtlinien und Verfahren zur Identifizierung von Patienten mit Suizid- und Selbstverletzungsrisiko in der Klinik erstellt und umgesetzt werden,
• - Sicherstellung, dass Richtlinien und Verfahren für die sichere Anwendung von zu Behandlungszwecken eingesetzten Lasern und anderen optischen Strahlungsgeräten in der Klinik erstellt und umgesetzt werden,
• - Sicherstellung, dass der Ernährungszustand des Patienten von qualifizierten Personen beurteilt und ein geeignetes Ernährungsprogramm erstellt und umgesetzt wird,
• - Sicherstellung, dass eine Methode zur angemessenen Beurteilung und Behandlung von Schmerzen festgelegt und angewendet wird,
• - Sicherstellung, dass die Versorgung am Lebensende geplant wird und alle Mitarbeitenden zu den besonderen Bedürfnissen von Patienten am Lebensende und ihren Angehörigen geschult werden,
• - Sicherstellung, dass Organ- und Gewebetransplantationen (sofern vorhanden) von qualifizierten Personen entsprechend den Rechtsvorschriften durchgeführt werden und der Patient sowie (sofern vorhanden) der Lebendspender ausreichend aufgeklärt und ihre Einwilligungen eingeholt werden.

Das Komitee für Pflegeprotokolle erscheint im Organigramm als eigenständiges Komitee, arbeitet jedoch im Wesentlichen im Rahmen der Komitees für Patientenversorgung und -beurteilung.

Komitee für den Blauen Alarm (Code Blue)

Ziel des „Blauen Alarms“ (Code Blue) ist es, einen Patienten im kardiopulmonalen Stillstand schnell und sicher durch geschultes und erfahrenes Personal mit Maßnahmen am Herz- und Atmungssystem wiederzubeleben.

Das Komitee für den Blauen Alarm plant die Reanimationsleistungen, die angewendet werden, damit bei einem Patienten im kardiopulmonalen Stillstand schnell und sicher eingegriffen werden kann.

Bei einem kardiopulmonalen Stillstand im Zuständigkeitsbereich des Teams für den Blauen Alarm werden die lebenserhaltenden Basismaßnahmen vom nächstgelegenen Arzt und der nächstgelegenen Pflegekraft oder anderem geschulten Personal eingeleitet, sofern vorhanden. Gleichzeitig löst eine weitere Person vom nächstgelegenen Telefon aus durch Anruf der Nummer 2222 den Ruf „Blauer Alarm“ aus. Bis das Team für den Blauen Alarm eintrifft, führen der zuständige Arzt und die zuständige Pflegekraft die lebenserhaltenden Basismaßnahmen fort.

Komitee für Arzneimittelmanagement und -anwendung

Das Arzneimittelmanagement ist ein wichtiger Bestandteil der symptomatischen, vorbeugenden, heilenden und palliativen Behandlung und des Managements von Krankheiten und Beschwerden. Zu den Arbeitsbereichen des Komitees gehören die Gestaltung und Überwachung der Prozesse der Auswahl, Beschaffung und Lagerung der in unserer Einrichtung zu verwendenden Arzneimittel, der Arzneimittelverordnung, der Zubereitung, Verteilung und Anwendung der Arzneimittel sowie der Dokumentation der Anwendung. Das Komitee führt in diesem Rahmen folgende Aktivitäten durch;

• - Sicherstellung, dass die zu verordnenden Arzneimittel vorrätig gehalten werden, und Festlegung des Beschaffungsprozesses für nicht vorrätige Arzneimittel,
• - Entwicklung und Anwendung eines Programms für den umsichtigen Einsatz von Antibiotika auf Grundlage des Prinzips des Antibiotic Stewardship,
• - Sicherstellung, dass Arzneimittel angemessen und sicher gelagert werden und rund um die Uhr leicht beschafft werden können,
• - Sicherstellung, dass Notfallmedikamente standardisiert gelagert und verwaltet werden,
• - Schutz der Arzneimittel in der gesamten Klinik vor Verlust und Diebstahl,
• - Planung eines Rückrufsystems für Arzneimittel bei Bedarf,
• - Standardisierung des Verordnungsprozesses; Sicherstellung der Schulung und Einhaltung durch das gesamte Personal und der Dokumentation der Verordnung in der Patientenakte,
• - Festlegung des Managementprozesses für die vom Patienten dauerhaft eingenommenen Arzneimittel,
• - Sicherstellung, dass die Angemessenheit der Arzneimittelverordnungen von qualifizierten Personen beurteilt wird und jede verabreichte Dosis dokumentiert wird,
• - Sicherstellung, dass Arzneimittel in einer sicheren und sauberen Umgebung zubereitet und verteilt werden,
• - Sicherstellung, dass ein System entwickelt und angewendet wird, damit Arzneimittel in der richtigen Dosis, dem richtigen Patienten und zum richtigen Zeitpunkt verabreicht werden,
• - Überwachung der Wirkungen der Arzneimittel auf die Patienten; Sicherstellung, dass Prozesse zur Meldung von Fehlern gestaltet und angewendet werden
• - Durchführung einer Risikobeurteilung zu den vom Patienten/den Angehörigen in die Klinik mitgebrachten Arzneimitteln und Einrichtung und Anwendung eines Prozesses, der in diesem Rahmen das Management, die Anwendung und die Dokumentation der Arzneimittel des Patienten lenkt,
• - Verfolgung und Dokumentation der unerwünschten Wirkungen der Arzneimittel auf die Patienten.

Komitee für Anästhesie und chirurgische Versorgung

Zum Arbeitsbereich dieses Komitees gehört es, alle Prozesse, die Anästhesie- und Sedierungsverfahren sowie chirurgische Eingriffe umfassen, zu planen und sicherzustellen, dass sie wie geplant durchgeführt werden. Das Komitee führt in diesem Rahmen folgende Aktivitäten durch:

• - Sicherstellung, dass Anästhesie- und Sedierungsleistungen in der gesamten Klinik standardisiert erbracht werden,
• - Festlegung der Verantwortlichen und Verantwortlichkeiten für die Überwachung und Überprüfung der Anästhesie- und Sedierungsleistungen sowie Definition und Anwendung des Prozesses,
• - Sicherstellung, dass Anästhesie- und Sedierungsleistungen nach aktuellen Leitlinien erbracht und in der Patientenakte dokumentiert werden,
• - Festlegung der Kriterien für die Patientenbeurteilung vor der Anästhesie und Sicherstellung, dass Beurteilungen durchgeführt werden, die diese Kriterien umfassen,
• - Sicherstellung, dass die Anästhesieversorgung geplant und in der Patientenakte dokumentiert wird,
• - Sicherstellung, dass die Parameter der kontinuierlichen physiologischen Überwachung während der Anästhesie nach aktuellen Leitlinien festgelegt und angewendet werden,
• - Festlegung und Anwendung der Parameter für die Überwachung des Zustands nach der Anästhesie,
• - Festlegung und Anwendung der Kriterien für die Entlassung des Patienten aus dem Aufwachraum,
• - Sicherstellung, dass die chirurgische Versorgung anhand der Beurteilungsbefunde geplant und dokumentiert wird,
• - Festlegung des Inhalts des Operationsberichts und Sicherstellung, dass der Operationsbericht im festgelegten Inhalt erstellt und dokumentiert wird,
• - Sicherstellung, dass die postoperative Versorgung geplant und in der Patientenakte dokumentiert wird,
• - Sicherstellung, dass der Prozess für die bei der Operation zu verwendenden medizinischen Implantate geplant und angewendet wird.

Komitee für Qualitätsverbesserung und Patientensicherheit

Zum Arbeitsbereich dieses Komitees gehören die Erstellung und Umsetzung des Programms der Einrichtung zu Qualitätsverbesserung und Patientensicherheit, die entsprechende Gestaltung der klinischen und administrativen Prozesse, die Erhebung von Daten zu den Prozessen, die Analyse der Daten, die Planung und Umsetzung der erforderlichen Verbesserungen sowie die Aufrechterhaltung der zu Verbesserungen führenden Änderungen. Das Komitee führt in diesem Rahmen folgende Aktivitäten durch:

• - Auswahl der Kennzahlen (Indikatoren) zur Überwachung der Qualität der in der Klinik erbrachten Leistungen; Sicherstellung der Datenerhebung zu diesen Kennzahlen (Indikatoren), der Datenanalyse und der Validierung der Analysedaten,
• - Definition eines Prozesses zur Erkennung und Handhabung von Sentinel-Ereignissen (schwerwiegenden Ereignissen), unerwünschten (nicht beabsichtigten, unerwarteten) Ereignissen, Ereignissen ohne Schaden und Beinahe-Ereignissen (Near-Miss); Einholung von Rückmeldungen über einen definierten Prozess und Durchführung einer Ursachenanalyse bei schwerwiegenden Ereignissen sowie Ergreifen von Maßnahmen zur Verhinderung ihrer Wiederholung,
• - Sicherstellung, dass Verbesserungen anhand der aus der Analyse gewonnenen Erkenntnisse geplant und umgesetzt werden,
• - Durchführung eines proaktiven Risikoprogramms zur Erkennung unerwünschter Ereignisse und anderer Sicherheitsbedrohungen für Patienten und Beschäftigte.

Komitee für Gebäudemanagement und Sicherheit

Zum Arbeitsbereich dieses Komitees gehören die sichere Gestaltung unserer Einrichtung für Patienten, Angehörige, Beschäftigte und Besucher, das wirksame Management der baulichen Anlagen, der medizinischen und sonstigen Ausstattung und der Personen in diesem Sinne, die Verringerung und Kontrolle von Gefahren und Risiken, die Verhütung von Unfällen und Verletzungen sowie die Gewährleistung sicherer Bedingungen. Das Komitee führt in diesem Rahmen folgende Aktivitäten durch:

• - Sicherstellung, dass die Anforderungen der geltenden Rechtsvorschriften zum Gebäudemanagement erfüllt werden,
• - Sicherstellung, dass Pläne zum Management der Risiken für Patienten, Besucher und Beschäftigte (Sicherheit, Schutz, Gefahrstoffe, Notfälle, Brand, Medizintechnik sowie Betriebs- und Sanitärtechnik) erstellt und angewendet werden,
• - Sicherstellung, dass Risikobeurteilungen durch ein geschultes Team durchgeführt werden, um gebäudebezogene Risiken zu verringern und zu kontrollieren,
• - Sicherstellung, dass ein Sicherheitsprogramm erstellt und angewendet wird, um körperliche Verletzungen der in der Einrichtung anwesenden Personen durch Faktoren wie Gebäude, Ausstattung und Medizintechnik zu verhindern,
• - Sicherstellung, dass ein Schutzprogramm erstellt und angewendet wird, das die in der Einrichtung anwesenden Personen vor Übergriffen wie Diebstahl, Raub und Belästigung schützt,
• - Sicherstellung, dass ein Programm für Inventar, Transport, Lagerung und Verwendung von Gefahrstoffen erstellt und angewendet wird,
• - Entwicklung eines Notfallmanagementprogramms, um auf Notfälle, Epidemien und natürliche oder sonstige Katastrophen reagieren zu können, Sicherstellung seiner Kontinuität und Erprobung durch Übungen,
• - Sicherstellung, dass ein Programm zur Verhütung, frühzeitigen Erkennung, Bekämpfung und Eindämmung von Bränden und brandfremden Notfällen sowie zur sicheren Räumung der Anlage entwickelt und angewendet wird,
• - Sicherstellung, dass ein Programm für die Prüfung, den Test, die Wartung und die Kalibrierung der Medizintechnik sowie die Dokumentation der Ergebnisse erstellt und angewendet wird,
• - Sicherstellung, dass ein Programm entwickelt und angewendet wird, damit die Betriebs- und Sanitärtechnik wirksam und effizient arbeitet,
• - Sicherstellung, dass Daten zur Verringerung der Risiken in jedem der Programme zu Schutz, Sicherheit, Katastrophen, Brand, Gefahrstoffen, Medizintechnik sowie Betriebs- und Sanitärtechnik erhoben und analysiert werden,
• - Sicherstellung, dass alle Beschäftigten zu ihren Aufgaben bei der Gewährleistung einer sicheren Anlage geschult werden.

Komitee für Qualifikation und Schulung der Beschäftigten

Den Arbeitsbereich dieses Komitees bilden die Planung und Umsetzung der Prozesse der Einstellung, Beurteilung und Beauftragung von Beschäftigten mit den Fähigkeiten und Qualifikationen, die erforderlich sind, damit unsere Einrichtung ihre Mission erfüllen und die Bedürfnisse ihrer Patienten decken kann. Das Komitee führt in diesem Rahmen folgende Aktivitäten durch:

• Festlegung der bevorzugten Kenntnisse, Fähigkeiten und Ausbildungsniveaus für alle Beschäftigten,

• Festlegung der Verantwortlichkeiten jedes Beschäftigten durch eine aktuelle Stellenbeschreibung,

• Sicherstellung, dass die Prozesse der Einstellung, Beurteilung und Beauftragung definiert und angewendet werden,

• Sicherstellung, dass die Leistung des eingestellten Personals zum Zeitpunkt der Einstellung und jährlich beurteilt wird,

• Sicherstellung, dass für jeden Beschäftigten eine Akte mit aktuellen Angaben zur Person angelegt wird,

• Erstellung einer Strategie zur Personalbeschaffung, regelmäßige Überprüfung und bei Bedarf Aktualisierung,

• Sicherstellung, dass für jeden neu eintretenden Beschäftigten Einarbeitungsschulungen (Orientierung) und, damit Kenntnisse und Fähigkeiten erhalten und weiterentwickelt werden können, kontinuierliche innerbetriebliche Fortbildungsprogramme erstellt und angewendet werden,

• Sicherstellung, dass die Befugnisnachweise und die Lizenzen für besondere Verfahren des medizinischen Personals (Ärzte, Pflegekräfte, sonstiges Gesundheitspersonal) bei der Primärquelle verifiziert werden,

• Sicherstellung, dass für jedes Mitglied des medizinischen Personals die klinischen Befugnisse festgelegt werden,

• Sicherstellung, dass die Leistung der Mitglieder des medizinischen Personals anhand festgelegter Kriterien kontinuierlich überwacht und beurteilt wird,

• Sicherstellung, dass die Befugnisse der Mitglieder des medizinischen Personals anhand der erzielten Leistungsergebnisse alle drei Jahre erneuert werden.

Komitee für Informationsmanagement

Den Hauptarbeitsbereich dieses Komitees bilden die Ermittlung des Informationsbedarfs unserer Einrichtung, der Entwurf eines Informationsmanagementsystems, die Definition und Erfassung von Daten und Informationen, die Analyse von Daten und ihre Umwandlung in Informationen, die Übermittlung und Berichterstattung von Daten und Informationen sowie die Integration und Nutzung von Informationen. Das Komitee führt in diesem Rahmen folgende Aktivitäten durch:

• - Planung und Gestaltung der Informationsmanagementprozesse zur Deckung des internen und externen Informationsbedarfs,
• - Benennung einer qualifizierten Person, die für die Aufsicht über die Gesundheits-IT-Systeme und -Prozesse der Klinik verantwortlich ist,
• - Sicherstellung der Vertraulichkeit, der Sicherheit und der Datenkonsistenz der Informationen,
• - Umsetzung der erforderlichen Prozesse, um die Qualität der Versorgungsleistungen sowie die Sicherheit und Vertraulichkeit der Patienteninformationen zu schützen, falls bei der Übermittlung von Patientendaten und -informationen SMS-Nachrichten über mobile Geräte, E-Mail oder andere Kommunikationsmethoden verwendet werden,
• - Sicherstellung, dass in den Aufzeichnungen standardisierte Diagnosecodes, Prozedurencodes, Symbole, Abkürzungen und Definitionen verwendet werden,
• - Sicherstellung, dass der Daten- und Informationsbedarf der Personen innerhalb und außerhalb der Klinik in einem Format, das die Erwartungen der Nutzer erfüllt, in der gewünschten Häufigkeit und rechtzeitig gedeckt wird,
• - Sicherstellung, dass Gesundheits-IT-Technologien vor ihrer Einführung in der Klinik erprobt und nach der Einführung hinsichtlich Qualität und Patientensicherheit bewertet werden,
• - Sicherstellung, dass Entscheidungsträger und anderes zuständiges Personal über die Grundsätze der Informationsnutzung und des Informationsmanagements informiert und geschult werden,
• - Sicherstellung, dass die Prozesse für das Management der Einrichtungsdokumente gestaltet und angewendet werden,
• - Sicherstellung, dass ein standardisierter Patientenaktenplan erstellt und angewendet wird,
• - Festlegung der zum Eintrag in die klinischen Aufzeichnungen befugten Personen; Sicherstellung, dass die Identität der eintragenden Person und der Zeitpunkt des Eintrags angegeben werden,
• - Sicherstellung, dass im Rahmen der Überwachungs- und Leistungsverbesserungsaktivitäten der Inhalt und die Vollständigkeit der klinischen Patientenaufzeichnungen regelmäßig überprüft werden.

Komitee für Forschungsprogramme mit menschlichen Teilnehmern

Zum Arbeitsbereich dieses Komitees gehört es sicherzustellen, dass die in unseren Kliniken geplanten klinischen Studien im Rahmen der Patientensicherheit und der ethischen Regeln durchgeführt werden. Das Komitee führt in diesem Rahmen folgende Aktivitäten durch:

• - Festlegung der erforderlichen Maßnahmen zum Schutz der Menschen, die an den in der Einrichtung durchgeführten Studien teilnehmen, und Sicherstellung ihrer Umsetzung,
• - Festlegung der ethischen Berufsregeln der Einrichtung; Sicherstellung, dass die Beschäftigten mündlich und schriftlich über diese Regeln informiert werden und sie einhalten,
• - Festlegung der Abteilungen der Klinik, in denen Forschung durchgeführt werden kann,
• - Festlegung der Qualifikationen, die der leitende Forschende, die übrigen Forschenden und die Sponsoren der Forschung mitbringen müssen,
• - Sicherstellung, dass die Sponsoren die Qualitäts- und Sicherheitsprozesse einhalten,
• - Sicherstellung, dass die Vertraulichkeit der Daten der Studienteilnehmer gewahrt wird,
• - Sicherstellung, dass Aufgaben und Funktionen der an den Studien beteiligten Sponsoren und Auftragsforschungsinstitute klar festgelegt werden,
• - Sicherstellung, dass der Prozess der Forschungsbewertung geplant, angewendet und dokumentiert wird,
• - Sicherstellung, dass alle Studien mindestens einmal jährlich hinsichtlich Qualität und Patientensicherheit überprüft werden,
• - Ermittlung von Interessenkonflikten (finanzieller oder nicht finanzieller Art) im Zusammenhang mit der Forschung und deren Handhabung,
• - Sicherstellung, dass die Forschungsprogramme in das Qualitäts- und Patientensicherheitsprogramm der Einrichtung integriert werden,
• - Definition der Prozesse zur ausführlichen Information der Patienten und zur Einholung ihrer Einwilligung.

Komitee für die ärztliche Ausbildung

Den Hauptarbeitsbereich dieses Komitees bilden die Planung und Umsetzung der erforderlichen Aufsichts- und Kontrollprozesse, damit die medizinische Ausbildung in unseren Kliniken im Einklang mit den Programmen für Patienten- und Mitarbeitersicherheit durchgeführt wird. Das Komitee führt in diesem Rahmen folgende Aktivitäten durch:

• - Sicherstellung, dass das klinische Personal, die Patientenpopulation, die Technologie und die Anlagen der Klinik anhand der Ziele und Zwecke des Ausbildungsprogramms überprüft und die Entscheidung über die medizinische Ausbildung entsprechend getroffen wird,
• - Sicherstellung, dass die Mitglieder des klinischen Ausbildungspersonals bestimmt und den Beschäftigten der Klinik vorgestellt werden,
• - Sicherstellung, dass für jeden Medizinstudierenden und Praktikanten der Prozess der klinischen Beaufsichtigung festgelegt und die Ergebnisse der Beaufsichtigung dokumentiert werden,
• - Sicherstellung, dass die erforderlichen Aufzeichnungen über die in den Kliniken medizinisch ausgebildeten Studierenden geführt werden,
• - Sicherstellung, dass die Auszubildenden in das Einführungsprogramm einbezogen und über das Qualitäts- und Patientensicherheitsprogramm der Klinik informiert werden,
• - Festlegung der Befugnisse, die den an der Leistungserbringung beteiligten Studierenden erteilt werden, und Planung, wie die Beurteilung anhand dieser Befugnisse erfolgen soll.

Komitee für Mitarbeitersicherheit

Den Hauptarbeitsbereich dieses Komitees bildet es sicherzustellen, dass das in unseren Kliniken durchzuführende Programm für Mitarbeitergesundheit und -sicherheit gestaltet und angewendet wird. Das Komitee führt in diesem Rahmen folgende Aktivitäten durch:

• - Sicherstellung, dass ein Programm für Mitarbeitergesundheit und -sicherheit erstellt und angewendet wird,
• - Sicherstellung, dass die erforderlichen Prozesse zur Verringerung der Risiken körperlicher Gewalt definiert und angewendet werden (Weißer Code: 1111),
• - Durchführung von Risikoanalysen zur Verringerung der Gefährdung der Beschäftigten und Sicherstellung der Umsetzung der anhand der Analysen festgelegten Maßnahmen,
• - Sicherstellung, dass die in den Arbeitsbereichen benötigte persönliche Schutzausrüstung bestimmt, beschafft und verwendet wird,
• - Sicherstellung, dass die Risiken von Schnitt- und Stichverletzungen verringert werden und der im Expositionsfall anzuwendende Prozess gestaltet und in Kraft gesetzt wird,
• - Sicherstellung, dass der Umfang der bei Dienstbeginn und danach erforderlichen Gesundheitsuntersuchungen festgelegt und angewendet wird
• - Anwendung eines Impf- und Immunisierungsprogramms für das Personal, nachdem ermittelt wurde, bei welchen Beschäftigten die Exposition gegenüber impfpräventablen Krankheiten in der Klinik und das mögliche Übertragungsrisiko am höchsten sind.

Komitee für klimafreundliche und nachhaltige Kliniken