Вопросы и ответы

Не у каждого, кто храпит, есть апноэ во сне. Однако, поскольку большинство людей с апноэ во сне храпят, храп можно считать признаком апноэ во сне. Даже если у храпящего человека апноэ во сне не диагностировано, ему следует быть внимательным, так как в дальнейшем у него может развиться апноэ во сне.

Основное лечение аллергического ринита и полипов носа — медикаментозное. При заложенности носа, развивающейся в ходе этих заболеваний, может потребоваться операция. В настоящее время аллергии лечатся лекарствами, но на определённых стадиях заболевания может потребоваться операция. Тем не менее, чтобы предотвратить рецидив заболевания, медикаментозное лечение следует продолжать и после операции.

У взрослых заложенность носа может быть вызвана искривлением носовой перегородки (девиацией перегородки), увеличением носовых раковин (гипертрофией конх), состояниями, приводящими к отёку слизистой носа (грипп, аллергия), полипами носа, часто встречающимися при аллергиях, и синуситом. Отёк слизистой носа можно лечить лекарствами, а если другие состояния, вызывающие заложенность носа, настолько выражены, что влияют на качество жизни и заставляют пациента днём и ночью в значительной степени дышать ртом, может потребоваться операция.

Синусит обычно развивается после инфекции верхних дыхательных путей, в народе называемой гриппом. Он возникает вследствие бактериальной инфекции в пазухах и обусловлен закупоркой каналов, по которым выводится носовой секрет. Синусит может также возникать из-за искривлений кости, аллергического ринита, полипов, исходящих из слизистой носа, аденоидов и увеличенных носовых раковин (конх). Основное лечение синусита — лечение заболевания, которое к нему привело. Если это лечение не даёт желаемого результата или проблема с пазухами становится хронической, может потребоваться операция.

Если нет очень серьёзного препятствия для её применения у пациента или если пациент не желает другого варианта, при операциях на носу мы отдаём предпочтение общей анестезии. Общая анестезия предпочтительна для комфорта и удобства как пациента, так и хирурга.

Наиболее частой причиной головокружения является внезапное снижение артериального давления при быстром вставании из положения лёжа или сидя. Это называется ортостатической гипотензией, и её обычно можно предотвратить, стараясь выполнять эти движения медленнее. Другая частая причина — ДППГ (BPPV), в народе известная как смещение кристаллов в ухе. В этом случае микроскопические кристаллы в вестибулярном центре внутреннего уха отделяются от своего обычного места и вызывают приступы сильного головокружения. Это чисто механическая проблема; диагностика и лечение легко и быстро проводятся с помощью ряда манёвров. Другие причины головокружения встречаются довольно редко, но в нашем отделении оториноларингологии их также можно легко диагностировать и лечить.

Отосклероз, в народе называемый «известкованием уха», — это костное заболевание, поражающее ухо и встречающееся только у человека. При этом заболевании нарушается подвижность стремени, что может привести к кондуктивной тугоухости. Чаще встречается у женщин, а во время беременности потеря слуха может усиливаться. В лечении применяется хирургия: барабанная перепонка приподнимается, удаляется верхняя часть стремени, а в отверстие, сделанное в подножной пластинке, устанавливается специальный протез.

Вмешательство, в народе известное как операция «бионического уха», включает операции по установке кохлеарного импланта и слухового импланта ствола мозга. Эти операции выполняются при тяжёлой потере слуха у пациента или при неразвитости слухового нерва или внутреннего уха. Чаще всего эти операции выполняются в центре Университета Хаджеттепе.

Наиболее частой причиной звона в ушах является возрастная потеря слуха. Её легко выявить с помощью теста слуха. Роль последующего медикаментозного лечения ограничена. В аудиологическом отделении кафедры оториноларингологии Хаджеттепе для решения этой проблемы успешно применяются самые разные методы лечения.

В таких случаях перед проведением ряда тестов слуха необходимо выполнить подробный осмотр ушей и собрать медицинский анамнез. Чтобы не пропустить возможную потерю слуха, тесты должны проводиться и интерпретироваться в опытном центре аудиологии. Пациентам, у которых диагностирована потеря слуха, следует рекомендовать слуховой аппарат и наблюдать за проблемой.

Нет. Это жидкость, скапливающаяся в ухе вашего ребёнка при перенесённой инфекции верхних дыхательных путей. После прохождения инфекции она может высохнуть сама, но у некоторых детей может сохраняться и после этого. Вода, попавшая в ухо при купании, остаётся во внешнем ухе, а упомянутая здесь жидкость находится за барабанной перепонкой.

Нет. Это ошибочное мнение. Миндалины — защитный механизм дыхательной системы. Однако если они вызывают хронические заболевания и обструкцию, они могут приносить больше вреда, чем пользы. В таких случаях удаление миндалин не приводит ни к учащению инфекций, ни к более тяжёлому течению симптомов, чем обычно. В нашем организме и без миндалин существует множество защитных механизмов, способных справляться с болезнями.

Инфекции верхних дыхательных путей обычно вызываются вирусными инфекциями и в большинстве случаев могут быть вылечены без применения антибиотиков. Если во время острого приступа потребуется помощь врача, могут понадобиться антибиотики. Если инфекции часто повторяются, может потребоваться осмотр врача для выявления проблем в иммунной системе. Если улучшения в болезни вашего ребёнка не наблюдается, перерыв в посещении детского сада на некоторое время может помочь улучшить его состояние.

Если ваш ребёнок спит с открытым ртом, храпит или с трудом дышит во сне, это указывает на то, что за полостью носа имеется увеличенная аденоидная ткань (аденоиды), закрывающая носовой ход. В таких случаях следует обратиться к врачу-оториноларингологу. По результатам осмотра может потребоваться удаление аденоидов хирургическим путём.

Скопление жидкости в ухе вашего ребёнка связано с перенесённой инфекцией верхних дыхательных путей. Если организм может сам вывести эту жидкость через определённое время, дополнительное лечение не требуется. Однако если жидкость сохраняется, она может привести к потере слуха у ребёнка и вызвать проблемы, требующие операции на ухе. Чтобы этого не допустить, за ребёнком необходимо внимательно наблюдать. Если жидкость не исчезает через три месяца, требуется хирургическое вмешательство, включающее установку трубки в барабанную перепонку для вентиляции уха.

При опухолях, расположенных на голосовых складках, удаления поражённой голосовой складки во время биопсии с захватом опухоли в пределах безопасных границ, как правило, достаточно как для диагностики, так и для лечения. На поздних стадиях заболевания в зависимости от расположения опухоли и других индивидуальных факторов пациента может быть применена лучевая терапия, химиолучевая терапия или более обширное лечение, включающее частичное или полное удаление гортани (ларингэктомию). Также в зависимости от стадии и расположения опухоли таким пациентам может быть выполнена односторонняя или двусторонняя «шейная диссекция» с удалением лимфатических узлов на шее.

Симптомы рака гортани, за исключением развивающегося на голосовых складках, не появляются на ранней стадии заболевания. Поэтому подавляющее большинство пациентов не замечает симптомов до поздних стадий заболевания. Однако опухоли голосовых складок могут быть выявлены на ранней стадии, когда пациент жалуется на охриплость голоса. Помимо охриплости могут наблюдаться затруднение глотания и припухлость на шее. Другие частые симптомы: длительные не проходящие приступы кашля, одышка, слабость, потеря аппетита и потеря веса.

После сбора медицинского анамнеза оцениваются симптомы пациента и проводится подробный физикальный осмотр. В зависимости от данных осмотра эта оценка может быть дополнена компьютерной томографией и/или МРТ. Для точного диагноза необходимо выполнить биопсию и патологически исследовать взятую ткань. Биопсия выполняется под общей анестезией при прямой визуализации. Во время биопсии можно определить области распространения опухоли и оценить поражение. При опухолях голосовых складок, в зависимости от состояния поражения, соответствующая голосовая складка может быть удалена; таким образом, биопсия и лечение выполняются одновременно.

Рак гортани — наиболее часто встречающийся и одновременно наиболее смертоносный рак области головы и шеи. Основным фактором риска заболевания является употребление сигарет и других табачных изделий. Риск выше и у тех, кто вынужден долго находиться в условиях пассивного курения. К другим факторам риска относятся алкоголь, генетическая предрасположенность и загрязнение воздуха.

Рак гортани возникает в результате неконтролируемого размножения аномальных клеток в гортани. Раковые клетки могут распространяться внутри гортани, на соседние ткани или в более отдалённые области тела. 80–90 % случаев рака гортани связаны с курением. Вероятность развития рака увеличивается с количеством выкуренных сигарет и продолжительностью привычки. После отказа от курения вероятность развития рака постепенно снижается, и через пять лет риск уменьшается вдвое по сравнению с курящими. Рак гортани представляет опасность и для некурящих людей, длительно подвергающихся пассивному курению.

Для высоких показателей наступления беременности при ЭКО необходимы индивидуальный протокол ЭКО, подобранный для конкретной пациентки, очень хорошая лаборатория ЭКО и хорошая клиническая практика. Согласно положению, опубликованному Министерством здравоохранения Турецкой Республики в марте 2010 года, при 1-й и 2-й попытках ЭКО в возрасте женщины до 35 лет в матку можно перенести только 1 эмбрион, при 3-й и последующих попытках — не более 2 эмбрионов. В возрасте старше 35 лет можно перенести не более 2 эмбрионов. Иными словами, количество эмбрионов, переносимых в матку, сокращено законом. Поэтому эмбрионы, которые будут перенесены в матку, должны быть очень высокого качества, чтобы, несмотря на их малое количество, они смогли закрепиться в матке и наступила беременность.

Бластоцистой называют эмбрион на 5-й день после оплодотворения; вероятность его закрепления в матке выше, чем у эмбрионов 3-го дня.

Самый простой способ получения сперматозоидов у мужчины — получение эякулята путём мастурбации.

В таких случаях, как отсутствие сперматозоидов в эякуляте, ретроградная эякуляция, невозможность сдать сперму, может потребоваться получение сперматозоидов с помощью некоторых методов.

Микро-TESE (получение сперматозоидов путём биопсии яичка):
Это нахождение сперматозоидов или половых клеток путём разреза яичек под общей или местной анестезией у мужчин, в эякуляте которых нет сперматозоидов вовсе (затрагивает 1 % мужчин) (азооспермия). Выполняется урологом: под микроскопом, не повреждая сосуды, берутся фрагменты ткани яичка и передаются эмбриологу для исследования. Поиск сперматозоидов иногда может длиться 6–7 часов. У микро-TESE по сравнению с обычной TESE много преимуществ. Поскольку операция выполняется под микроскопом с визуализацией сосудов, повреждение яичка минимально. Кроме того, существует большая разница в количестве удаляемой ткани. Шансы обнаружения сперматозоидов схожи.

Полное отсутствие сперматозоидов в эякуляте может быть обструктивным или необструктивным. При обструктивном типе шанс найти сперматозоиды выше. Необструктивный тип делится ещё на 5 типов. Однако шанс найти сперматозоиды в среднем составляет 50 %.

PESA (чрескожная аспирация сперматозоидов из придатка яичка):
Применяется при обструктивной азооспермии. Кроме того, может применяться при затруднении получения эякулята и при ретроградной эякуляции. Малой иглой входят в каналы над яичками, называемые придатком (эпидидимисом), и забирают жидкость. Эта жидкость исследуется на наличие сперматозоидов.

MESA (микрохирургическая аспирация сперматозоидов из придатка яичка):
Это получение жидкости из каналов придатка над яичком с помощью микрохирургии под микроскопом.

TESA (аспирация сперматозоидов из яичка):
Это метод, при котором в яички без разреза непосредственно вводится игла и аспирируется содержимое.

Лечение должно быть направлено на причину. При претестикулярной азооспермии может применяться пульсирующая терапия ГнРГ. В качестве альтернативы человеческий хорионический гонадотропин (чХГ) может назначаться по 1000–2500 МЕ 2 раза в неделю. К терапии чХГ можно добавить человеческий менопаузальный гонадотропин (чМГ) по 150 МЕ 3 раза в неделю. При годичном лечении беременность достигается в 80 % случаев.

При тестикулярной азооспермии лечением является ЭКО с методом микроинъекции (ИКСИ). Сперматозоиды из яичек можно получить различными методами.

При посттестикулярной азооспермии можно планировать как непосредственно ЭКО, так и хирургическое лечение. При ретроградной эякуляции можно попробовать медикаментозную терапию.

Пациентов с азооспермией обязательно должен осмотреть врач-уролог. Необходимо осмотреть мошонку и яички, определить в крови показатели тестостерона, ФСГ, ЛГ, ингибина B. Генетическое исследование необходимо провести обязательно.

Азооспермия — это полное отсутствие сперматозоидов в эякуляте. Она встречается у 1 % мужчин в обществе. Составляет примерно 10–15 % причин мужского бесплодия. У 5 % пар, обращающихся с жалобой на бесплодие, у мужчины обнаруживается азооспермия.

Азооспермию не следует путать с аспермией. При аспермии эякулята нет вообще. Сперматозоиды в норме невозможно увидеть невооружённым глазом, их можно увидеть только при микроскопическом исследовании. При азооспермии эякулят выделяется нормально, но в нём нет сперматозоидов, которые невозможно увидеть невооружённым глазом.

Существует 3 типа азооспермии.
Претестикулярная азооспермия
Составляет 2 % азооспермий. Из-за проблем в железе размером с грецкий орех в головном мозге (гипофизе) в яичках (мужских половых железах) не происходит выработки сперматозоидов. Может развиваться вследствие врождённых или приобретённых проблем. Встречается при таких состояниях, как приём лекарств, содержащих тестостерон, извне, гиперпролактинемия, гипопитуитаризм, синдром Каллмана, синдром Прадера—Вилли. ФСГ в крови низкий. Выработки сперматозоидов нет.

Тестикулярная азооспермия (необструктивная азооспермия)
При этом типе азооспермии проблема находится в яичках. Яичек может не быть вовсе, они могут быть меньше нормы или нормального размера. Это наиболее часто встречающийся тип азооспермии. На этот тип приходится 49–93 % азооспермий. Уровень ФСГ в крови повышен. Выработки сперматозоидов нет.
Причины
• Врождённые хромосомные нарушения
• Синдром Клайнфельтера (встречается у 15–30 % пациентов с необструктивной формой)
• Y-микроделеция (встречается у 10–20 % пациентов с необструктивной формой). Бывает 3 типов: A, B и C. Тип B — наихудший, шанс найти сперматозоиды практически отсутствует. Тип C — наилучший.
• Неопущение яичка
• Синдром только клеток Сертоли
• Перенесённый во взрослом возрасте орхит (воспаление яичка)
• Перенесённая травма
• Перенесённая лучевая терапия
• Перенесённая химиотерапия
• Перекрут яичка

Посттестикулярная азооспермия (обструктивная азооспермия)
При этом типе сперматозоиды вырабатываются, но не могут попасть в эякулят. Составляет 7–53 % азооспермий.
Причины
• Врождённое отсутствие семявыносящего протока (сочетается с муковисцидозом)
• Закупорка вследствие инфекций
• Ретроградная эякуляция или полное отсутствие эякуляции

Вероятность наступления беременности при ЭКО без стимуляции (IVM — созревание яйцеклеток in vitro) ниже, чем при классическом ЭКО.
Трансплантация стволовых клеток у мужчин без сперматозоидов или у женщин без яичников всё ещё находится на стадии исследования, на мышах получены положительные результаты. Внедрение в рутинную клиническую практику рано или поздно произойдёт. Но пока этого нет. Поэтому периодически спрашивайте у врача, начал ли применяться этот метод.
Желательная форма заморозки — заморозка эмбрионов. Однако у одиноких пациентов успешно проводится и заморозка спермы и яйцеклеток. Пациентам, которым планируется лечение рака (химиотерапия или лучевая терапия), обязательно необходимо пройти обследование перед лечением.

Плохой ответ яичников можно предсказать до ЭКО (антимюллеров гормон, ФСГ и Е2 на 3-й день цикла, определение количества антральных фолликулов в период менструации). Уровень антимюллерова гормона ниже 0,5 нг/мл с точностью 85 % указывает на плохой ответ яичников. Кроме того, наличие менее 5 антральных фолликулов в обоих яичниках в период менструации и, если ранее проводилось ЭКО, получение менее 5 яйцеклеток из обоих яичников в предыдущем цикле указывают на плохой ответ яичников.
Операции на яичниках в прошлом, удаление ранее одного яичника, тяжёлое курение, наличие эндометриоза поздней стадии, прежнее проведение химиотерапии или лучевой терапии создают риск плохого ответа яичников.

Во время лечения ЭКО нельзя принимать обезболивающие.
Приём аспирина не повышает успех ЭКО.
Препараты для стимуляции овуляции не вызывают рак яичников.

• Если у вас уже была беременность, независимо от её исхода, шансы забеременеть при ЭКО выше, чем у тех, кто никогда не беременел.
• Старший возраст женщины — самый важный фактор, влияющий на вероятность наступления беременности при ЭКО. После 40 лет вероятность беременности снижается весьма значительно. Для женщин такого возраста важен каждый месяц. С ЭКО следует начинать как можно скорее, не теряя времени.
• Удаление гистероскопическим путём миом и полипов, расположенных в полости матки в области имплантации эмбриона, повышает вероятность беременности.
• Если в полости матки имеется перегородка, её гистероскопическое рассечение повышает вероятность беременности и снижает риск выкидыша.
• При повторных неудачах ЭКО осмотр полости матки гистероскопически и лечение при обнаружении проблемы могут повысить вероятность беременности.
• У методов, которые в народе называют «винтовой метод», «метод склеивания», ко-культура и иммунизация лимфоцитами и о которых говорят, что они повышают вероятность беременности, нет определённо доказанной пользы.
• Хотя публикуются исследования о том, что применение акупунктуры при ЭКО повышает вероятность беременности, для внедрения в клиническую практику необходимо больше доказательств.
• Определение генетики эмбриона (ПГД) перед переносом в матку полезно, если в семье имеется генетическое заболевание; при нормальных матери и отце проведение ПГД не повышает, а, напротив, снижает вероятность беременности. Взятие фрагмента из хорошо развивающегося эмбриона для генетического исследования, как правило, наносит эмбриону вред.

Для пациентов это действительно очень трудное решение. Сегодня многие центры ЭКО по коммерческим соображениям применяют недопустимые методы, чтобы привлечь пациентов. Они злоупотребляют желанием пациентов иметь ребёнка, давая такие обещания, как «мы применяем новые, не подтверждённые реальностью методы» или «у нас очень высокие показатели наступления беременности». К сожалению, некоторые телевизионные программы тоже становятся орудием в этом. Критерии хороших центров:
• Как давно работает центр?
• Есть ли у него право выдавать заключения?
• Проходит ли он аудит международными организациями?
• Есть ли программа заморозки эмбрионов, спермы, яйцеклеток?
• Какой процент замороженных эмбрионов сохраняется неповреждённым?
• Каковы показатели наступления беременности при переносе замороженных эмбрионов?
• Каков процент возвращения домой с живым ребёнком?
• Есть ли у центра инфраструктура, позволяющая лечить вас при возникновении проблемы (например, при гиперстимуляции яичников)?
Эти условия должны выполняться в хороших центрах.

Ожидания беременности во время лечения ЭКО должны соответствовать вероятности беременности, названной вам врачом. Отрицательный результат теста после чрезмерных ожиданий может негативно повлиять на вас и, следовательно, на вашу семью. Если перед лечением ЭКО вы чувствуете напряжение, с согласия врача вы можете получить психологическую поддержку.

• Если имеется расширение маточных труб (гидросальпинкс), расширенную трубу или трубы необходимо удалить лапароскопически до ЭКО. Если удалить невозможно, их также лапароскопически необходимо отсоединить от матки. Удаление расширенных труб повышает вероятность наступления беременности и снижает частоту внематочной беременности.
• Если до ЭКО в яичниках имеется эндометриоидная («шоколадная») киста более 4 см, её необходимо удалить лапароскопически. Если она менее 4 см, удалять её не нужно.
• Если до ЭКО имеется эндометриоидная киста менее 4 см, аспирация этой кисты иглой перед процедурой не рекомендуется, так как это повышает риск инфекции.
• Перед ЭКО нефункциональные кисты размером более 1 см (с эстрадиолом ниже 60 пг/мл и толщиной эндометрия менее 5 мм) рекомендуется аспирировать иглой перед процедурой.
• Наличие синдрома поликистозных яичников для ЭКО не является неблагоприятным фактором, а напротив, благоприятным. В проведённом нами исследовании мы установили, что у женщин с синдромом поликистозных яичников вероятность наступления беременности при ЭКО выше, чем в контрольной группе. Это исследование мы представили миру в 2005 году в журнале «Fertility and Sterility» — одном из наиболее авторитетных журналов по бесплодию в мире. Это исследование можно найти среди моих научных публикаций.

Если после начала лечения ЭКО нет достаточного ответа яичников, если показатели эстрадиола в вашей крови резко упали, стимуляция может быть отменена вашим врачом. Лечение может быть отменено, если у вашего супруга не найдены сперматозоиды (пациенты с азооспермией), если при заборе не получены яйцеклетки или яйцеклетки, пригодные для оплодотворения, если оплодотворения не произошло. Кроме того, если ваши яичники чрезмерно стимулированы, оплодотворённые эмбрионы могут быть заморожены, а лечение — отменено.

Если вы курите, бросьте курить перед лечением ЭКО, не употребляйте алкоголь.
Если ваш супруг курит, ему необходимо бросить курить за 70 дней до ЭКО.
Избыточный вес отрицательно влияет на вероятность наступления беременности при ЭКО. Поэтому, если возможно, похудейте перед лечением ЭКО.
Во время лечения ЭКО не следует пить кофе.

Госпитализация на каком-либо этапе не требуется.

Лечение ЭКО обычно длится 15–20 дней, хотя это зависит от применяемой вам схемы стимуляции яичников. В течение этого лечения вам необходимо приходить в центр ЭКО с разными интервалами. Мужчине достаточно прийти всего на 1 день (он приходит утром в день забора яйцеклеток, чтобы сдать сперму).

Получив медицинское заключение для ЭКО (с тремя подписями), можно получить помощь от государства. Достаточно обратиться в центры, уполномоченные выдавать такое заключение. Для выдачи заключения ваш врач должен установить необходимость проведения ЭКО. Кроме того, для получения помощи от государства:

• Возраст женщины должен быть от 23 до 39 лет. Если женщине исполнилось 40 лет, заключение не выдаётся.
• Даже если заключение выдаётся акушерами-гинекологами, мужчину может потребоваться показать урологу.
• Если заключение выдаётся по причине необъяснимого бесплодия, необходимо, чтобы прошло 3 года официального брака. При других причинах срок брака в 3 года не требуется.
• У женщины или мужчины не должно быть здорового ребёнка, записанного в их реестре населения.
• Для участников Эмекли-Сандыгы, BAĞ-KUR и SSK (SGK) необходимо иметь не менее 5 лет уплаты взносов (допускается и с перерывами) и в общей сложности уплатить взносы более чем за 900 дней.
• Необходимо работать в течение последних 90 дней.
• Для «зелёной карты» ограничений по сроку нет.
• В настоящее время государство оплачивает ЭКО 2 раза.
Документы, необходимые для получения заключения
• 1 экземпляр выписки из реестра населения с записями о событиях, подтверждающей отсутствие зарегистрированных детей у женщины и мужчины (отдельно для женщины и для мужчины). Можно получить в управлениях регистрации населения.
• 1 фотокопия удостоверения личности (женщины)
• 1 фотокопия свидетельства о браке
• 1 фотография (женщины)
• Для SSK и Bağkur — документ, показывающий количество дней уплаты взносов (можно получить в соответствующих учреждениях)
• Для пациентов Эмекли-Сандыгы — справка о трудовом стаже (можно получить в соответствующих учреждениях)

При чрезмерной стимуляции яичников происходит просачивание жидкости из яичников в брюшную полость, и могут развиться такие состояния, как вздутие живота, тошнота и рвота, невозможность есть, затруднение дыхания, чрезмерная прибавка веса, невозможность мочиться. В этом случае обязательно обратитесь к врачу. При необходимости может потребоваться госпитализация. В некоторых случаях может потребоваться удаление жидкости из брюшной полости.

Анализ крови на беременность сдаётся через 12 дней после переноса эмбриона.

После переноса эмбриона до теста на беременность назначается терапия прогестероном. Прогестерон, применяемый вагинально (гель Crinone 8 %), эффективнее других форм.