Наши врачи отвечают

При этом методе яичники женщины стимулируются специальными инъекционными препаратами, из яичников забираются яйцеклетки и оплодотворяются сперматозоидами супруга. После 3–5 дней инкубации эмбрионы переносятся в полость матки.

Цель стимуляции яичников — получить как можно больше яйцеклеток. Хотя при ЭКО используются разные схемы лекарственных препаратов, в целом эти схемы похожи друг на друга.

С началом менструации в центре ЭКО проводятся ультразвуковое исследование (УЗИ) и анализ крови. Уровень эстрадиола в крови должен быть ниже 60 пг/мл, толщина эндометрия — менее 5 мм, в обоих яичниках не должно быть фолликулов диаметром более 10 мм. Если условия подходящие, начинаются ежедневные инъекции (Gonal-F, Puregon, Merional, Menogon, Menapur или Fostimon). Дозы определяются с учётом предыдущего ответа на ЭКО, если он был, возраста женщины, веса и количества антральных фолликулов в ваших яичниках. Какую дозу и как долго вы будете принимать препараты, определяет ваш врач. Скорее всего, вам объяснит это медсестра по ЭКО. Периодически проверяется уровень эстрадиола в крови. Одновременно с помощью УЗИ наблюдается развитие фолликулов. Если протокол антагонистный, ежедневные инъекции Cetrotide или Orgalutron начинаются по рекомендации врача. Если протокол агонистный, продолжаются инъекции агониста (Lucrin и др.). Когда в обоих яичниках более 3 фолликулов достигают диаметра 17 мм и более, делается триггерная инъекция (Ovitrelle или Pregnyl). Через 36–40 часов после триггерной инъекции (обычно утром) проводится забор яйцеклеток.

Препараты следует хранить в отделении холодильника для яиц. Обязательно проверяйте срок годности препаратов. До истечения срока годности их, как правило, можно без проблем хранить в холодильнике.

Процедура длится примерно 10–15 минут. Она может выполняться под общей или местной анестезией. Перед процедурой необходимо воздерживаться от еды и питья в течение 8 часов. Процедура начинается с обработки влагалища. Малой иглой, прикреплённой к ультразвуковому датчику, вводимому через влагалище, проникают в яичник, и яйцеклетки забираются по одной. Полученные яйцеклетки без промедления передаются эмбриологу в лабораторию ЭКО. После процедуры проверяется отсутствие кровотечения. После 1–2 часов отдыха пациентку отпускают домой. Если применялась общая анестезия, в течение 12 часов следует принимать жидкую пищу. Через 12 часов можно принимать твёрдую пищу. Принимать душ или ванну можно через 12 часов. Половых контактов быть не должно. Если после процедуры возникли озноб, температура, сильное вздутие живота, невозможность отхождения газов, невозможность мочеиспускания, невозможность опорожнения кишечника, тошнота, рвота, не проходящая сильная боль в животе и т. п., вам следует сообщить об этом врачу.

Полученные яйцеклетки оплодотворяются спермой, которую ваш супруг сдал утром. Оплодотворение проводится под микроскопом. Сперматозоид помещается внутрь яйцеклетки очень тонкой иглой. Оплодотворённые эмбрионы выращиваются в специальных инкубаторах. Вам ежедневно сообщают о развитии эмбрионов. Они переносятся в матку на 3-й день после оплодотворения или, при подходящем состоянии эмбрионов, на 5-й день.

Выбор эмбриона или эмбрионов, которые будут перенесены в матку, определяется при встрече с участием лабораторной команды, вашего врача и вас. Выбираются лучшие эмбрионы, которые позволят вам забеременеть. При наличии подходящих условий определяются и эмбрионы, которые будут заморожены.

Эмбрионы переносятся в матку на 3-й или 5-й день. В отличие от забора яйцеклеток, общая или местная анестезия не требуется. Это очень простая, но очень важная процедура. Эмбрионы загружаются в специальный катетер. Проведение этого катетера через шейку матки и размещение в полости матки должно выполняться очень аккуратно. Небрежно проведённый перенос эмбриона снизит вероятность наступления беременности. Поэтому перенос эмбриона в матку должен выполняться опытным врачом. Кроме того, перенос эмбриона в матку обязательно должен выполняться под контролем УЗИ. После процедуры отдыхать не нужно. Половой контакт вечером в день процедуры полезен и может повысить вероятность наступления беременности.

В вашей стране Министерство здравоохранения контролирует количество эмбрионов, переносимых в матку, и устанавливает некоторые правила. В возрасте до 35 лет при первой попытке ЭКО в матку можно перенести не более 1 эмбриона. При второй попытке также можно перенести 1 эмбрион. При двух неудачных попытках ЭКО можно перенести 2 эмбриона. В возрасте старше 35 лет можно перенести не более 2 эмбрионов. К сожалению, ни при каких условиях нельзя перенести более 2 эмбрионов. Совершенно очевидно, что это неправильно. Такой практики нет ни в одной стране мира, подобного нет ни в Америке, ни в европейских странах. Однако в настоящее время каждый центр ЭКО обязан соблюдать это правило. Центры ЭКО, не соблюдающие его, могут столкнуться с закрытием.

У хорошего центра ЭКО должна быть хорошая программа заморозки эмбрионов. Если заморозка эмбрионов не проводится, следует усомниться в качестве центра ЭКО. Замораживаемые эмбрионы должны соответствовать определённым условиям. У заморозки эмбрионов много преимуществ. Если при свежем цикле ЭКО беременность не наступила, шанс на беременность можно получить повторно без новой стимуляции яичников, используя некоторые простые препараты. Снижается частота многоплодной беременности. Министерство здравоохранения разрешает хранение в замороженном виде в течение 5 лет. По истечении 5 лет с совместного согласия родителей замороженные эмбрионы уничтожаются или переносятся в матку матери.

После переноса эмбриона до теста на беременность назначается терапия прогестероном. Прогестерон, применяемый вагинально (гель Crinone 8 %), эффективнее других форм.

Анализ крови на беременность сдаётся через 12 дней после переноса эмбриона.

При чрезмерной стимуляции яичников происходит просачивание жидкости из яичников в брюшную полость, и могут развиться такие состояния, как вздутие живота, тошнота и рвота, невозможность есть, затруднение дыхания, чрезмерная прибавка веса, невозможность мочиться. В этом случае обязательно обратитесь к врачу. При необходимости может потребоваться госпитализация. В некоторых случаях может потребоваться удаление жидкости из брюшной полости.

Получив медицинское заключение для ЭКО (с тремя подписями), можно получить помощь от государства. Достаточно обратиться в центры, уполномоченные выдавать такое заключение. Для выдачи заключения ваш врач должен установить необходимость проведения ЭКО. Кроме того, для получения помощи от государства:

• Возраст женщины должен быть от 23 до 39 лет. Если женщине исполнилось 40 лет, заключение не выдаётся.
• Даже если заключение выдаётся акушерами-гинекологами, мужчину может потребоваться показать урологу.
• Если заключение выдаётся по причине необъяснимого бесплодия, необходимо, чтобы прошло 3 года официального брака. При других причинах срок брака в 3 года не требуется.
• У женщины или мужчины не должно быть здорового ребёнка, записанного в их реестре населения.
• Для участников Эмекли-Сандыгы, BAĞ-KUR и SSK (SGK) необходимо иметь не менее 5 лет уплаты взносов (допускается и с перерывами) и в общей сложности уплатить взносы более чем за 900 дней.
• Необходимо работать в течение последних 90 дней.
• Для «зелёной карты» ограничений по сроку нет.
• В настоящее время государство оплачивает ЭКО 2 раза.
Документы, необходимые для получения заключения
• 1 экземпляр выписки из реестра населения с записями о событиях, подтверждающей отсутствие зарегистрированных детей у женщины и мужчины (отдельно для женщины и для мужчины). Можно получить в управлениях регистрации населения.
• 1 фотокопия удостоверения личности (женщины)
• 1 фотокопия свидетельства о браке
• 1 фотография (женщины)
• Для SSK и Bağkur — документ, показывающий количество дней уплаты взносов (можно получить в соответствующих учреждениях)
• Для пациентов Эмекли-Сандыгы — справка о трудовом стаже (можно получить в соответствующих учреждениях)

Лечение ЭКО обычно длится 15–20 дней, хотя это зависит от применяемой вам схемы стимуляции яичников. В течение этого лечения вам необходимо приходить в центр ЭКО с разными интервалами. Мужчине достаточно прийти всего на 1 день (он приходит утром в день забора яйцеклеток, чтобы сдать сперму).

Госпитализация на каком-либо этапе не требуется.

Если вы курите, бросьте курить перед лечением ЭКО, не употребляйте алкоголь.
Если ваш супруг курит, ему необходимо бросить курить за 70 дней до ЭКО.
Избыточный вес отрицательно влияет на вероятность наступления беременности при ЭКО. Поэтому, если возможно, похудейте перед лечением ЭКО.
Во время лечения ЭКО не следует пить кофе.

Если после начала лечения ЭКО нет достаточного ответа яичников, если показатели эстрадиола в вашей крови резко упали, стимуляция может быть отменена вашим врачом. Лечение может быть отменено, если у вашего супруга не найдены сперматозоиды (пациенты с азооспермией), если при заборе не получены яйцеклетки или яйцеклетки, пригодные для оплодотворения, если оплодотворения не произошло. Кроме того, если ваши яичники чрезмерно стимулированы, оплодотворённые эмбрионы могут быть заморожены, а лечение — отменено.

• Если имеется расширение маточных труб (гидросальпинкс), расширенную трубу или трубы необходимо удалить лапароскопически до ЭКО. Если удалить невозможно, их также лапароскопически необходимо отсоединить от матки. Удаление расширенных труб повышает вероятность наступления беременности и снижает частоту внематочной беременности.
• Если до ЭКО в яичниках имеется эндометриоидная («шоколадная») киста более 4 см, её необходимо удалить лапароскопически. Если она менее 4 см, удалять её не нужно.
• Если до ЭКО имеется эндометриоидная киста менее 4 см, аспирация этой кисты иглой перед процедурой не рекомендуется, так как это повышает риск инфекции.
• Перед ЭКО нефункциональные кисты размером более 1 см (с эстрадиолом ниже 60 пг/мл и толщиной эндометрия менее 5 мм) рекомендуется аспирировать иглой перед процедурой.
• Наличие синдрома поликистозных яичников для ЭКО не является неблагоприятным фактором, а напротив, благоприятным. В проведённом нами исследовании мы установили, что у женщин с синдромом поликистозных яичников вероятность наступления беременности при ЭКО выше, чем в контрольной группе. Это исследование мы представили миру в 2005 году в журнале «Fertility and Sterility» — одном из наиболее авторитетных журналов по бесплодию в мире. Это исследование можно найти среди моих научных публикаций.

Ожидания беременности во время лечения ЭКО должны соответствовать вероятности беременности, названной вам врачом. Отрицательный результат теста после чрезмерных ожиданий может негативно повлиять на вас и, следовательно, на вашу семью. Если перед лечением ЭКО вы чувствуете напряжение, с согласия врача вы можете получить психологическую поддержку.

Для пациентов это действительно очень трудное решение. Сегодня многие центры ЭКО по коммерческим соображениям применяют недопустимые методы, чтобы привлечь пациентов. Они злоупотребляют желанием пациентов иметь ребёнка, давая такие обещания, как «мы применяем новые, не подтверждённые реальностью методы» или «у нас очень высокие показатели наступления беременности». К сожалению, некоторые телевизионные программы тоже становятся орудием в этом. Критерии хороших центров:
• Как давно работает центр?
• Есть ли у него право выдавать заключения?
• Проходит ли он аудит международными организациями?
• Есть ли программа заморозки эмбрионов, спермы, яйцеклеток?
• Какой процент замороженных эмбрионов сохраняется неповреждённым?
• Каковы показатели наступления беременности при переносе замороженных эмбрионов?
• Каков процент возвращения домой с живым ребёнком?
• Есть ли у центра инфраструктура, позволяющая лечить вас при возникновении проблемы (например, при гиперстимуляции яичников)?
Эти условия должны выполняться в хороших центрах.

• Если у вас уже была беременность, независимо от её исхода, шансы забеременеть при ЭКО выше, чем у тех, кто никогда не беременел.
• Старший возраст женщины — самый важный фактор, влияющий на вероятность наступления беременности при ЭКО. После 40 лет вероятность беременности снижается весьма значительно. Для женщин такого возраста важен каждый месяц. С ЭКО следует начинать как можно скорее, не теряя времени.
• Удаление гистероскопическим путём миом и полипов, расположенных в полости матки в области имплантации эмбриона, повышает вероятность беременности.
• Если в полости матки имеется перегородка, её гистероскопическое рассечение повышает вероятность беременности и снижает риск выкидыша.
• При повторных неудачах ЭКО осмотр полости матки гистероскопически и лечение при обнаружении проблемы могут повысить вероятность беременности.
• У методов, которые в народе называют «винтовой метод», «метод склеивания», ко-культура и иммунизация лимфоцитами и о которых говорят, что они повышают вероятность беременности, нет определённо доказанной пользы.
• Хотя публикуются исследования о том, что применение акупунктуры при ЭКО повышает вероятность беременности, для внедрения в клиническую практику необходимо больше доказательств.
• Определение генетики эмбриона (ПГД) перед переносом в матку полезно, если в семье имеется генетическое заболевание; при нормальных матери и отце проведение ПГД не повышает, а, напротив, снижает вероятность беременности. Взятие фрагмента из хорошо развивающегося эмбриона для генетического исследования, как правило, наносит эмбриону вред.

Во время лечения ЭКО нельзя принимать обезболивающие.
Приём аспирина не повышает успех ЭКО.
Препараты для стимуляции овуляции не вызывают рак яичников.

Плохой ответ яичников можно предсказать до ЭКО (антимюллеров гормон, ФСГ и Е2 на 3-й день цикла, определение количества антральных фолликулов в период менструации). Уровень антимюллерова гормона ниже 0,5 нг/мл с точностью 85 % указывает на плохой ответ яичников. Кроме того, наличие менее 5 антральных фолликулов в обоих яичниках в период менструации и, если ранее проводилось ЭКО, получение менее 5 яйцеклеток из обоих яичников в предыдущем цикле указывают на плохой ответ яичников.
Операции на яичниках в прошлом, удаление ранее одного яичника, тяжёлое курение, наличие эндометриоза поздней стадии, прежнее проведение химиотерапии или лучевой терапии создают риск плохого ответа яичников.

Вероятность наступления беременности при ЭКО без стимуляции (IVM — созревание яйцеклеток in vitro) ниже, чем при классическом ЭКО.
Трансплантация стволовых клеток у мужчин без сперматозоидов или у женщин без яичников всё ещё находится на стадии исследования, на мышах получены положительные результаты. Внедрение в рутинную клиническую практику рано или поздно произойдёт. Но пока этого нет. Поэтому периодически спрашивайте у врача, начал ли применяться этот метод.
Желательная форма заморозки — заморозка эмбрионов. Однако у одиноких пациентов успешно проводится и заморозка спермы и яйцеклеток. Пациентам, которым планируется лечение рака (химиотерапия или лучевая терапия), обязательно необходимо пройти обследование перед лечением.

Азооспермия — это полное отсутствие сперматозоидов в эякуляте. Она встречается у 1 % мужчин в обществе. Составляет примерно 10–15 % причин мужского бесплодия. У 5 % пар, обращающихся с жалобой на бесплодие, у мужчины обнаруживается азооспермия.

Азооспермию не следует путать с аспермией. При аспермии эякулята нет вообще. Сперматозоиды в норме невозможно увидеть невооружённым глазом, их можно увидеть только при микроскопическом исследовании. При азооспермии эякулят выделяется нормально, но в нём нет сперматозоидов, которые невозможно увидеть невооружённым глазом.

Существует 3 типа азооспермии.
Претестикулярная азооспермия
Составляет 2 % азооспермий. Из-за проблем в железе размером с грецкий орех в головном мозге (гипофизе) в яичках (мужских половых железах) не происходит выработки сперматозоидов. Может развиваться вследствие врождённых или приобретённых проблем. Встречается при таких состояниях, как приём лекарств, содержащих тестостерон, извне, гиперпролактинемия, гипопитуитаризм, синдром Каллмана, синдром Прадера—Вилли. ФСГ в крови низкий. Выработки сперматозоидов нет.

Тестикулярная азооспермия (необструктивная азооспермия)
При этом типе азооспермии проблема находится в яичках. Яичек может не быть вовсе, они могут быть меньше нормы или нормального размера. Это наиболее часто встречающийся тип азооспермии. На этот тип приходится 49–93 % азооспермий. Уровень ФСГ в крови повышен. Выработки сперматозоидов нет.
Причины
• Врождённые хромосомные нарушения
• Синдром Клайнфельтера (встречается у 15–30 % пациентов с необструктивной формой)
• Y-микроделеция (встречается у 10–20 % пациентов с необструктивной формой). Бывает 3 типов: A, B и C. Тип B — наихудший, шанс найти сперматозоиды практически отсутствует. Тип C — наилучший.
• Неопущение яичка
• Синдром только клеток Сертоли
• Перенесённый во взрослом возрасте орхит (воспаление яичка)
• Перенесённая травма
• Перенесённая лучевая терапия
• Перенесённая химиотерапия
• Перекрут яичка

Посттестикулярная азооспермия (обструктивная азооспермия)
При этом типе сперматозоиды вырабатываются, но не могут попасть в эякулят. Составляет 7–53 % азооспермий.
Причины
• Врождённое отсутствие семявыносящего протока (сочетается с муковисцидозом)
• Закупорка вследствие инфекций
• Ретроградная эякуляция или полное отсутствие эякуляции

Пациентов с азооспермией обязательно должен осмотреть врач-уролог. Необходимо осмотреть мошонку и яички, определить в крови показатели тестостерона, ФСГ, ЛГ, ингибина B. Генетическое исследование необходимо провести обязательно.

Лечение должно быть направлено на причину. При претестикулярной азооспермии может применяться пульсирующая терапия ГнРГ. В качестве альтернативы человеческий хорионический гонадотропин (чХГ) может назначаться по 1000–2500 МЕ 2 раза в неделю. К терапии чХГ можно добавить человеческий менопаузальный гонадотропин (чМГ) по 150 МЕ 3 раза в неделю. При годичном лечении беременность достигается в 80 % случаев.

При тестикулярной азооспермии лечением является ЭКО с методом микроинъекции (ИКСИ). Сперматозоиды из яичек можно получить различными методами.

При посттестикулярной азооспермии можно планировать как непосредственно ЭКО, так и хирургическое лечение. При ретроградной эякуляции можно попробовать медикаментозную терапию.

Самый простой способ получения сперматозоидов у мужчины — получение эякулята путём мастурбации.

В таких случаях, как отсутствие сперматозоидов в эякуляте, ретроградная эякуляция, невозможность сдать сперму, может потребоваться получение сперматозоидов с помощью некоторых методов.

Микро-TESE (получение сперматозоидов путём биопсии яичка):
Это нахождение сперматозоидов или половых клеток путём разреза яичек под общей или местной анестезией у мужчин, в эякуляте которых нет сперматозоидов вовсе (затрагивает 1 % мужчин) (азооспермия). Выполняется урологом: под микроскопом, не повреждая сосуды, берутся фрагменты ткани яичка и передаются эмбриологу для исследования. Поиск сперматозоидов иногда может длиться 6–7 часов. У микро-TESE по сравнению с обычной TESE много преимуществ. Поскольку операция выполняется под микроскопом с визуализацией сосудов, повреждение яичка минимально. Кроме того, существует большая разница в количестве удаляемой ткани. Шансы обнаружения сперматозоидов схожи.

Полное отсутствие сперматозоидов в эякуляте может быть обструктивным или необструктивным. При обструктивном типе шанс найти сперматозоиды выше. Необструктивный тип делится ещё на 5 типов. Однако шанс найти сперматозоиды в среднем составляет 50 %.

PESA (чрескожная аспирация сперматозоидов из придатка яичка):
Применяется при обструктивной азооспермии. Кроме того, может применяться при затруднении получения эякулята и при ретроградной эякуляции. Малой иглой входят в каналы над яичками, называемые придатком (эпидидимисом), и забирают жидкость. Эта жидкость исследуется на наличие сперматозоидов.

MESA (микрохирургическая аспирация сперматозоидов из придатка яичка):
Это получение жидкости из каналов придатка над яичком с помощью микрохирургии под микроскопом.

TESA (аспирация сперматозоидов из яичка):
Это метод, при котором в яички без разреза непосредственно вводится игла и аспирируется содержимое.

Для высоких показателей наступления беременности при ЭКО необходимы индивидуальный протокол ЭКО, подобранный для конкретной пациентки, очень хорошая лаборатория ЭКО и хорошая клиническая практика. Согласно положению, опубликованному Министерством здравоохранения Турецкой Республики в марте 2010 года, при 1-й и 2-й попытках ЭКО в возрасте женщины до 35 лет в матку можно перенести только 1 эмбрион, при 3-й и последующих попытках — не более 2 эмбрионов. В возрасте старше 35 лет можно перенести не более 2 эмбрионов. Иными словами, количество эмбрионов, переносимых в матку, сокращено законом. Поэтому эмбрионы, которые будут перенесены в матку, должны быть очень высокого качества, чтобы, несмотря на их малое количество, они смогли закрепиться в матке и наступила беременность.

Бластоцистой называют эмбрион на 5-й день после оплодотворения; вероятность его закрепления в матке выше, чем у эмбрионов 3-го дня.