Электрофизиологическая лаборатория

В Электрофизиологической лаборатории Отделения детской кардиологии медицинского факультета Университета Хаджеттепе можно провести дифференциальную диагностику и лечение всех нарушений ритма сердца (неровное сердцебиение, аритмия).

• • Нормальная проводящая система сердца и нормальный ритм

• • Аритмии (аномальные ритмы)

• • Электрофизиологическая лаборатория — тесты, применяемые для диагностики аритмии (нарушения ритма)

• Электрокардиограмма (ЭКГ)

• Вариабельность сердечного ритма (ВСР)

• Амбулаторная ЭКГ (холтеровское мониторирование)

• Event recorder (регистратор событий)

• Чреспищеводное электрофизиологическое исследование

• Тилт-тест

• Внутрисердечное электрофизиологическое исследование

• • Лечение аритмии

• • Pacemaker (кардиостимулятор)

• • Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор

• • Радиочастотная катетерная абляция (РЧА), криоабляция

Нормальная проводящая система сердца и нормальный ритм

Нормальное сердце — это мощный насос, состоящий из 4 камер: двух предсердий сверху (правого и левого) и двух желудочков снизу (правого и левого). Два верхних предсердия получают кровь из тела и лёгких и перекачивают её в нижние желудочки. Желудочки, в свою очередь, перекачивают эту кровь обратно в лёгкие и по всему телу. Кровь движется внутри сердца в одном направлении благодаря открыванию и закрыванию множества клапанов.

Каждое сердечное сокращение начинается с очень небольшого электрического импульса, вырабатываемого особой тканью в правом предсердии (синусовым узлом). Выйдя из синусового узла, этот импульс распространяется по мышечной ткани, образующей предсердия, и вызывает их сокращение. Затем тот же электрический импульс достигает второй особой ткани, расположенной между предсердиями и желудочками (атриовентрикулярного узла, АВ-узла). АВ-узел принимает электрический импульс из предсердий, некоторое время задерживает его и по особым путям передаёт мышцам желудочков, и желудочки быстро сокращаются. Время задержки в АВ-узле позволяет желудочкам наполниться кровью. Если сердце работает нормально, эти специализированные клетки у детей старшего возраста вырабатывают импульсы 70–110 раз в минуту. С уменьшением возраста эта частота несколько увеличивается.

Аритмии

Аритмия — это аномальный ритм сердца. Это могут быть неправильные сердечные сокращения, а также быстрый (тахикардия) или медленный (брадикардия) ритм сердца.

Каковы причины аритмий?

Большинство аритмий наблюдается у детей со структурно нормальным сердцем. Однако известно, что у некоторых детей аритмии связаны с аномалиями сердца. Поэтому у ребёнка с аритмией обязательно нужно проверить, нет ли аномалии сердца. Кроме того, выясняются приём лекарств, которые могут вызвать аритмию, чрезмерное потребление кофеина, курение и стрессовые факторы.

Существуют ли семейные (наследственные) формы аритмий?

Определённые типы аритмий и заболеваний сердца могут быть наследственными и гораздо чаще встречаться в одной семье. Кроме того, известно, что некоторые генетические заболевания вызывают определённые аритмии и заболевания сердца. При обнаружении таких заболеваний вся семья обследуется на предмет данного заболевания, и при необходимости можно провести дополнительное исследование, обратившись в центр, выполняющий соответствующее генетическое тестирование. Примером таких заболеваний являются синдромы удлинённого интервала QT.

Какие жалобы и признаки вызывают аритмии?

Они могут вызывать учащённое сердцебиение, ощущение трепетания в груди, слабость, головокружение, потемнение в глазах, обморок или боль в груди.

Какие бывают нормальные и аномальные ритмы сердца?

Нормальный синусовый ритм: ритм сердца, образуемый электрическими импульсами, исходящими из синусового узла, расположенного в верхней части правого предсердия. У детей старшего возраста этот узел вырабатывает импульсы 70–110 раз в минуту, а с уменьшением возраста частота сердечных сокращений увеличивается.

Синусовая аритмия

Изменения частоты сердечных сокращений, связанные с дыханием. Чаще наблюдается у детей младшего возраста. Считается нормальным явлением.
Синусовая тахикардия: Частота сердечных сокращений, исходящих из синусового узла, выше нормальной для данного возраста.
Синусовая брадикардия: Частота сердечных сокращений, исходящих из синусового узла, ниже нормальной для данного возраста.
Суправентрикулярная экстрасистолия: Преждевременные сокращения, исходящие из предсердий. Часто встречается у здоровых детей. Редко проявляется симптомами.
Суправентрикулярная тахикардия (СВТ): Приступ быстрого сердцебиения, исходящий из верхних полостей сердца (предсердий). Может быть кратковременным, длиться секунды, а может продолжаться днями. В это время частота сердечных сокращений обычно превышает 150 ударов в минуту.
Синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта (WPW): Самая частая причина СВТ у детей. Возникает из-за наличия между предсердиями и желудочками дополнительного (аксессорного) пути проведения помимо нормального проводящего пути. Аксессорный путь можно распознать по ЭКГ. В младенческом возрасте он может исчезнуть самостоятельно, после младенчества самопроизвольно проходит редко.
АВУРТ (АВ-узловая реципрокная тахикардия): Чаще наблюдается у взрослых. У младенцев встречается редко. Возникает из-за дополнительного пути внутри АВ-узла. Начинается и заканчивается очень внезапно.
Трепетание предсердий: У детей встречается редко. Вызывается аномальным электрическим круговым движением в предсердиях. В более старшем возрасте обычно наблюдается у пациентов, перенёсших операции по поводу сложных аномалий сердца.
Фибрилляция предсердий: У детей встречается редко. Это неправильная СВТ, вызванная множественными беспорядочными электрическими импульсами, исходящими из предсердий. Редко встречаются семейные формы. Может возникать и после операций на сердце.
Желудочковая экстрасистолия (ЖЭС, преждевременные сокращения, исходящие из желудочков): Хотя встречается и у детей с нормальным сердцем, может указывать на какую-либо патологию, поэтому требует обследования.
Желудочковая тахикардия: Регулярные быстрые сердечные сокращения, исходящие из желудочков. Может продолжаться минуты или часы (длительная), а может быть короче 30 секунд. Часто может наблюдаться при имеющемся основном заболевании сердца.
Фибрилляция желудочков: Неправильный и очень опасный ритм сердца с высокой частотой, исходящий из желудочков. В этом случае сердце не может достаточно сокращаться и перекачивать кровь.
Блокада сердца: Электрический импульс, начинающийся в верхней части сердца (в правом предсердии), проходит по определённым проводящим путям, пока не достигнет нижних желудочков. Блокада в любой точке этих путей приводит к тому, что идущий сверху электрический импульс не может быть передан в нижние желудочки. В результате нарушается согласованность между предсердиями и желудочками. В этом случае нижние желудочки обычно сокращаются с гораздо меньшей частотой, чем верхние предсердия.
Синдром слабости синусового узла: Резкое замедление частоты электрических импульсов, выходящих из синусового узла, и чрезмерные паузы из-за повреждения синусового узла, развившегося вследствие определённого заболевания сердца или операции. Может приводить к аномально низкой частоте сердечных сокращений.

Тесты, применяемые в электрофизиологии

Электрокардиограмма (ЭКГ)

Запись электрической активности сердца на бумаге с помощью электродов, прикрепляемых к определённым местам тела. Во время записи пациент ничего не чувствует. По назначению врача ЭКГ записывается и оценивается в тот же день.
Вариабельность сердечного ритма (ВСР): Получается при анализе коротких (5 минут) или длительных (24 часа) записей ЭКГ. Изучая колебания (осцилляции) частоты сердечных сокращений, даёт информацию о вегетативной регуляции сердца.
Амбулаторная электрокардиограмма (холтеровское мониторирование): Подобно ЭКГ, электрическая активность сердца записывается на кассету или дискету в течение 24–48 часов с помощью электродов, прикрепляемых к телу, и небольшого прибора, после чего запись анализируется на компьютере. Прибор надевают пациенту утром с 09:00 до 11:00 и отправляют его домой; через 24–48 часов пациент должен вернуться в отделение не позднее 09:00 утра для снятия прибора. Таким образом, помимо аномальных ритмов и дополнительных сокращений, можно выявить изменения на ЭКГ, которые могут указывать на ишемию, и определить эффективность лечения.
Запись на холтеровское мониторирование: Поскольку записывающих приборов 5, в день можно записать максимум 5 пациентов. Записи выдаются в кабинете Холтера в Отделении детской кардиологии. Записаться можно по телефону в рабочее время или лично, придя в отделение.
Когда выдаются результаты холтеровского мониторирования? Результаты вручаются пациентам во второй половине дня, когда был сдан прибор.
На что нужно обратить внимание, приходя на холтеровское мониторирование? Вам необходимо взять с собой 2 пальчиковые батарейки 1,5 В марки «DURACELL». Эти батарейки можно приобрести в киоске у входа № 7. Помните, что после вас приборы будут надеваться другим пациентам, поэтому очень важно вовремя сдавать надетые приборы.
Event recorder (регистратор событий): Прибор размером с пейджер, остающийся на пациенте в течение 15 дней, который позволяет выявить аритмии, не уловленные при холтеровском мониторировании. Поэтому записи выдаются раз в 15 дней. В отделении имеется 2 регистратора событий. При появлении жалоб пациент нажимает кнопку, прибор начинает запись и записывает в течение запрограммированного времени. Затем эти записи анализируются на компьютере.

Как записаться на event recorder? Запись выдаётся в том же месте, где выдаётся запись на холтеровское мониторирование. Записаться можно по телефону или непосредственно в отделении.
На что нужно обратить внимание, приходя на event recorder? Необходимо взять 1 алкалиновую пальчиковую батарейку.
Когда выдаются результаты? Результат выдаётся в тот день, когда пациент после нажатия кнопки записи приходит в отделение для анализа записи.
Чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧПЭФИ): Это полуинвазивный метод. Может использоваться для определения причины быстрого сердцебиения (тахикардии) или для лечения (возвращения быстрого сердцебиения к нормальному синусовому ритму). ЧПЭФИ применяется для регистрации электрической активности предсердий, временной стимуляции предсердий, оценки функции проводящей системы, выяснения механизма аритмии и купирования тахикардии. Тест можно проводить в любом возрасте, он длится около 15–30 минут.
Как проводится ЧПЭФИ?
При этом методе после 3 часов голода в электрофизиологической лаборатории налаживают венозный доступ и под лёгкой седацией (успокоительным) через носовой ход ребёнка в пищевод вводят катетер с металлическим кончиком (тонкую, мягкую, гибкую пластиковую трубку) и размещают его позади предсердий. Поскольку пищевод прилегает к предсердиям, ЭКГ, записанная отсюда, даёт более точную информацию, чем поверхностная ЭКГ. На катетер, введённый через нос ребёнка в пищевод, от электрического стимулятора подают электрический ток определённой длительности и силы, применяют быстрые и программируемые методики стимуляции, пробуют препараты через венозный доступ, пытаясь вызвать тахикардию, определяют тип вызванной тахикардии и принимают решение о необходимом лечении.
Метод ЧПЭФИ применяется для провокации тахикардии, определения механизма тахикардии, выявления пациентов группы риска при синдроме Вольфа — Паркинсона — Уайта, определения эффективности применяемого лекарственного лечения, купирования тахикардии, а также для контроля у пациентов, которым тахикардия была вылечена методами абляции. Он недостаточно информативен для выявления желудочковых тахикардий, исходящих из желудочков.
Он безопасно применяется и у очень маленьких младенцев. Риск метода очень низок, однако он может вызвать резистентную аритмию и тахикардию, а также слабое раздражение пищевода. Поэтому в течение 12 часов после процедуры пациенту рекомендуется принимать жидкую пищу, не слишком горячую и не слишком холодную.
Когда выдаётся результат?
Тест оценивается сразу после процедуры, и результат сообщается семье.
Через какое время после процедуры пациент может уйти домой?
После процедуры пациент наблюдается в палате наблюдения около 1–2 часов и после пробуждения отправляется домой.
Тилт-тест (тест с наклонным столом):
Проводится в условиях, где в экстренном случае можно выполнить любое вмешательство, с мониторингом пациента (сердцебиение можно отслеживать на мониторе) и налаженным венозным доступом. Пациента укладывают на подвижный стол. Чтобы пациент не упал при обмороке во время теста, его фиксируют к столу специальными ремнями. Стол наклоняют на 60–80 градусов, и пациента наблюдают около 45 минут, каждые 5 минут измеряя давление и пульс. При резком падении артериального давления и пульса или обмороке тест сразу прекращают. Применяется для определения причины обморока и дифференциальной диагностики. Поскольку с учётом этапов подготовки и отдыха тест может длиться более 1 часа, тилт-тест проводится одному пациенту в день. Тесты проводятся в день записи после 15:00. После теста пациент может идти домой.
На что нужно обратить внимание, приходя на тест?
Если врач не скажет иного, за 2–3 часа до теста нельзя ни есть, ни пить.
Внутрисердечное (изнутри сердца) электрофизиологическое исследование (ВСЭФИ)
Внутрисердечное электрофизиологическое исследование может понадобиться, чтобы изучить свойства электрической проводящей системы сердца, определить причину аномально быстрого сердцебиения (тахикардии) и провести лечение. При этой процедуре один или несколько катетеров с металлическим кончиком (тонких, мягких, гибких пластиковых трубок) через крупные сосуды паха вводят в сердце и размещают в определённых областях. Электрические сигналы сердца, записанные с катетера, дают более точную информацию, чем поверхностная ЭКГ. Во время процедуры сердце можно стимулировать, чтобы оно билось быстро или неритмично. Реакция сердца на эту стимуляцию позволяет кардиологу лучше распознать особенности нарушений ритма и определить путь электрической активности во время тахикардии. Лечебное интервенционное вмешательство может быть проведено только у детей старшего возраста. Тест проводится в Электрофизиологической лаборатории, расположенной в кабинете катетеризации сердца Отделения детской кардиологии, примерно за 2–4 часа. После поступления пациента в лабораторию налаживают венозный доступ, надевают тонометр, способный автоматически измерять давление через определённые интервалы. К телу приклеивают электроды, чтобы можно было следить за ритмом сердца (ЭКГ) на мониторе. У послушных детей старшего возраста тест можно проводить, вводя только успокоительный препарат (мидазолам). У подвижных, не сохраняющих спокойствие детей для проведения теста может потребоваться общая анестезия (например, внутривенный кетамин). После завершения теста пациенту рекомендуется ничего не есть в течение 4 часов. Пациентов можно выписывать после наблюдения в больнице в течение одной ночи. После процедуры в течение одной недели рекомендуется избегать движений, которые могут повредить область паха.

Лечение аритмии

Для лечения нарушений ритма у детей существует множество вариантов.
Часто встречающиеся аритмии, такие как суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолии, как правило, не опасны. Поэтому обычно они не требуют лечения. Большинство суправентрикулярных тахикардий (СВТ) у детей старшего возраста можно прекратить без какого-либо лечения с помощью приёмов, таких как вызывание рвотного рефлекса или натуживание. Такие случаи иногда наблюдаются клинически без необходимости лечения. Однако если во время сердцебиения (тахикардии) наблюдаются серьёзные симптомы, такие как головокружение, потемнение в глазах и обморок, рассматривается лечение. Лечение зависит от типа аритмии и наличия основного заболевания сердца. Большинство нарушений ритма, особенно тахикардии, отвечают на лекарственное лечение.

Лекарственное лечение

Антиаритмические препараты не могут полностью излечить нарушение ритма. Однако они могут уменьшить симптомы, предотвратить начало приступа, снизить частоту сердечных сокращений и сократить продолжительность нарушения ритма. Подбор препарата может быть сложным; иногда правильный препарат находят, испробовав несколько. У всех лекарств есть побочные эффекты. Поэтому при начале лечения некоторыми препаратами детей может потребоваться госпитализировать. При наблюдении необходимо измерять уровень препарата в крови, проводить анализы крови и обследования органов с учётом воздействия препарата на органы.

Что такое кардиостимуляторы (pacemaker)?

Наиболее частыми причинами установки кардиостимулятора являются нарушения ритма, вызывающие медленный ритм сердца, такие как блокады сердца и синдром слабости синусового узла. Помимо этого, при тахикардиях, вызывающих быстрый ритм сердца, наряду с лекарственным лечением могут быть установлены кардиостимулятор или имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор. Это небольшое металлическое устройство весом около 15–30 г и диаметром 3,5x3,5 см, работающее от батареи. Батарейный блок помещают под кожу грудной или брюшной стенки, тонкий электрод устанавливают внутрь сердца. Устройство стимулирует сердце, посылая электрические импульсы в столь малом количестве, что они не вызывают боли. Установка стимулятора занимает около 2 часов. Пациент должен прийти на процедуру натощак. Обычно пациента оставляют на одну ночь в больнице под наблюдением и выписывают после проверки стимулятора.

Что такое имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД)?

Применяются для возвращения сердца к нормальному ритму при быстрых или неправильных ритмах сердца. ИКД — устройство, по виду похожее на кардиостимулятор, но несколько больше. Оно включается, в частности, во время резистентной тахикардии (желудочковой тахикардии) и прекращает её. Помимо способности прекращать тахикардию, оно обладает функциями кардиоверсии и дефибрилляции. Установка устройства схожа с установкой постоянного кардиостимулятора. Длительность процедуры составляет около 2 часов. Пациент должен прийти на процедуру натощак.

Как проводится наблюдение за кардиостимулятором или ИКД?

Пациентов с установленным кардиостимулятором или ИКД необходимо регулярно проверять с помощью специальных приборов. Батареи стимуляторов обычно служат годами, но в течение жизни пользователя их необходимо периодически заменять. С помощью специального устройства, прикладываемого к постоянному стимулятору или ИКД, проверяются срок службы стимулятора, сопротивление и проводимость электродов, пороговые тесты. После установки кардиостимулятора или ИКД пациентов поначалу вызывают на контроль через более короткие промежутки времени, а если через 6 месяцев после установки устройства проблем нет — каждые 6 месяцев. Проверка стимуляторов пациентов проводится в нашем отделении.

Что такое радиочастотная катетерная абляция (РЧА) и криоабляция?

При некоторых тахикардиях (быстром ритме сердца), угрожающих жизни или мешающих повседневной активности ребёнка, могут потребоваться более радикальные методы лечения. Методом РЧА у детей старшего возраста разрушаются пути аномальной электрической активности, вызывающие СВТ и ЖТ, и достигается окончательное излечение тахикардии. Этот метод можно применять, если лекарственное лечение не помогло, а также для лечения тахикардии у детей старше 4 лет. Благодаря этому пациент избавляется от пожизненного приёма лекарств. РЧА или криоабляция — метод, выполняемый катетерами, вводимыми через пах в сердце. Катетер помещают на область, вызывающую тахикардию, и с помощью нагревания или охлаждения этот участок разрушают, лишая его способности проводить электрический ток. Хотя это случается редко, во время процедуры существует риск развития полной блокады сердца. Пациент должен прийти на процедуру натощак. Процедура может длиться долго, 4–6 часов. После процедуры, чтобы в обработанных областях не образовывались сгустки, пациенту необходимо принимать по 1 таблетке аспирина в низкой дозе в день в течение 3–4 месяцев.