Трансплантация костного мозга

Это внутривенное введение пациенту костного мозга, собранного у здорового человека, с целью лечения заболевания у некоторых детей с болезнями крови или костного мозга, раком или врождёнными заболеваниями. Чтобы костный мозг прижился, сначала необходимо уничтожить собственные клетки костного мозга и крови пациента. Для этого пациентам, даже если у них нет рака, вводят очень высокие дозы противоопухолевых препаратов (химиотерапию), стремясь уничтожить клетки костного мозга и крови. Этот процесс обычно длится 7–10 дней. К его окончанию костный мозг пациента перестаёт работать, образование клеток крови прекращается. Для приживления нового костного мозга требуется примерно 15–20 дней. Пока костный мозг не приживётся, клетки крови не образуются, и из-за снижения сопротивляемости микробам наблюдаются инфекции/повышение температуры, язвы во рту, диарея, кровотечения и выпадение волос. Кроме того, в этот период из-за введения высоких доз препаратов могут наблюдаться и другие побочные эффекты (со стороны печени, почек, сердца и других органов). Чтобы предотвратить эти побочные эффекты, пациентам постоянно переливают кровь, препараты крови (тромбоциты, плазму) и дают профилактические препараты. Пациентов размещают в очень чистых, по возможности оснащённых HEPA-фильтрами палатах и наблюдают за ними; особое внимание уделяется питанию, готовятся специальные диеты. Постоянно проводится уход за полостью рта, чтобы предотвратить появление язв. Несмотря на это, у большинства пациентов из-за язв во рту, снижения аппетита и вкусовой чувствительности питание через рот затруднено. В этот период многим пациентам может проводиться парентеральное питание. Когда в течение 15–20 дней костный мозг приживается, температура снижается, язвы во рту заживают. Примерно через 1 месяц после введения костного мозга пациента можно выписывать. Однако у некоторых пациентов могут наблюдаться очень серьёзные побочные эффекты; из-за этих серьёзных побочных эффектов в первые 3 месяца иногда может быть потеряно 10–30 % пациентов. Выписанные пациенты продолжают принимать некоторые лекарства внутрь, и раз в месяц им вводят препарат внутривенно. Обычно в течение 6 месяцев все препараты отменяются. Чаще всего в школу можно вернуться через 6–8 месяцев. Поскольку сильнодействующие препараты, применяемые у пациентов после трансплантации костного мозга, приводят к потере защитного действия ранее сделанных прививок, вакцинация возобновляется через 9–12 месяцев.

- Каковы отдалённые побочные эффекты трансплантации костного мозга?

В связи с высокодозной химиотерапией, а иногда и лучевой терапией могут наблюдаться замедление роста/низкорослость, нарушения работы щитовидной железы, остеопороз, задержка/проблемы полового созревания, развитие катаракты. При тщательном наблюдении эти нарушения могут поддаваться лечению и профилактике. Когда пациенты достигают зрелого возраста, может наблюдаться бесплодие. У пациентов, которым проведена трансплантация костного мозга, в более поздние периоды жизни риск развития какого-либо рака (например, кожи) выше, чем у здоровых людей, но этот риск не высок.

- Что такое стволовая клетка? Можно ли использовать в качестве источника стволовых клеток вместо костного мозга кровь или пуповинную кровь?
Стволовая клетка — исходная клетка, находящаяся в костном мозге, которая обеспечивает приживление костного мозга и образование здорового костного мозга и клеток крови на протяжении всей жизни. Фактически вместо «трансплантации костного мозга» в более широком смысле говорят и «трансплантация стволовых клеток». Под «трансплантацией стволовых клеток» подразумевается трансплантация костного мозга, трансплантация стволовых клеток крови или трансплантация пуповинной крови. Можно использовать любой из этих трёх продуктов. Хотя у детей чаще всего выполняется трансплантация костного мозга, в последние годы всё шире распространяются и трансплантация стволовых клеток крови, и трансплантация пуповинной крови.
В обычных условиях в крови очень мало стволовых клеток. После того как донору в течение 4–5 дней делают инъекции так называемого фактора роста (наподобие прививки), стволовые клетки переходят из костного мозга в кровь, и их можно собрать из крови аппаратом афереза и использовать вместо трансплантации костного мозга. Аппарат афереза — прибор, используемый в банке крови для получения некоторых препаратов крови. Донору пунктируют вены на обеих руках, подключают к аппарату, и процедура завершается в течение нескольких часов. Госпитализация донора не требуется. Опасность для донора ничтожно мала.
Пуповинная кровь — продукт, который обычно выбрасывается после родов. В пуповинной крови, как и в костном мозге, содержатся стволовые клетки. Поэтому во время родов пуповинную кровь можно собрать, заморозить и при необходимости использовать вместо трансплантации костного мозга. Если у пациента есть заболевание, при котором может понадобиться трансплантация костного мозга, а его мать беременна, целесообразно собрать и сохранить пуповинную кровь ещё не родившегося брата или сестры. Собранная пуповинная кровь может использоваться вместо трансплантации костного мозга, если она хотя бы частично совместима с тканевой группой пациента.

- При каких заболеваниях у детей проводится трансплантация костного мозга?

Заболевания, затрагивающие кровь или костный мозг
Наследственные иммунодефициты (недостаточность иммунной системы)
Наследственные болезни обмена веществ
Другие виды рака (некоторые опухоли мозга или другие опухоли детского возраста)

- Кто является наиболее подходящим донором костного мозга?

Для трансплантации костного мозга необходимо, чтобы тканевые группы пациента и донора совпадали. Наиболее подходящий донор — брат или сестра из семьи с совпадающей тканевой группой. С матерью или отцом пациента тканевая группа совпадает наполовину. Полное совпадение бывает редко. Если у пациента в семье нет брата или сестры или другого члена семьи с подходящей тканевой группой, обследование всех родственников обычно излишне. Шанс найти подходящего среди других родственников очень низок. Если в семье нет человека с полностью совпадающей тканевой группой, трансплантация костного мозга (или стволовых клеток) от человека с несовпадающей тканевой группой очень рискованна. Шансы на успех невелики. Однако у пациентов с врождённым иммунодефицитом (иммунной недостаточностью) она может быть успешной.

- Что такое совместимость по тканевой группе? Как её определяют?

Для определения наиболее подходящего донора для пациента проводится определение тканевой группы. Для этого берётся кровь. Тканевая группа — это особые маркеры на лейкоцитах (белых кровяных клетках). Их называют HLA-тканевыми группами. Она отличается от группы крови. Группа крови — это маркеры эритроцитов (красных кровяных клеток). Для совпадения тканевой группы совместимость по группам крови не обязательна. Если тканевые группы пациента и донора совпадают, трансплантацию можно провести, даже если группы крови разные. Но предпочтительно, чтобы они совпадали. Для определения тканевой группы берётся кровь у пациента, его братьев и сестёр, а также матери и отца, если они живы. Для определения тканевой группы брать костный мозг не нужно.

- Как берут костный мозг у донора? Есть ли вред для донора?

Если в семье есть брат или сестра с совпадающей тканевой группой, сначала выясняют, подходит ли этот человек для трансплантации. Проводятся анализы крови/некоторые простые лабораторные исследования. Сбор костного мозга у донора проводится под наркозом. Костный мозг собирают иглой в шприцы из тазовой кости. Собираемое количество зависит от веса пациента. Вред от сбора костного мозга для донора ничтожно мал. О побочных эффектах в этом отношении сообщалось очень редко. Сбор проводится в условиях операционной. У донора может быть лёгкая анемия. Принимая железо в таблетках внутрь, он полностью приходит в норму за несколько недель. Переливание крови не требуется. Через 3–5 дней донор может вернуться к работе или в школу.

- Что делать, если в семье не нашлось подходящего донора?

Если в семье нет подходящего донора, можно провести поиск в банках костного мозга или пуповинной крови. Однако не всегда есть возможность найти человека с полностью совпадающей тканевой группой (совместимость по HLA 6/6). В Турции пока нет настоящего банка в полном смысле слова. На стадии разработки находятся несколько центров. Найти подходящего донора для турецкого пациента в зарубежных банках тоже трудно. Если он найден, в некоторых случаях можно привезти этот костный мозг или пуповинную кровь в Турцию. Однако при трансплантациях от иностранцев риск очень высок, а шансы на успех невелики. Из-за трудностей и рисков получения материала из-за рубежа для пациентов, которым не удаётся найти донора в Турции, несколько центров занимаются созданием банка здесь. Но пока не создано масштабного, настоящего банка. В различных банках мира определены тканевые группы 7–8 миллионов добровольных доноров. Если находится донор, совпадающий с нуждающимся пациентом, с этим добровольцем связываются и назначают дату сбора костного мозга. Если найдена подходящая пуповинная кровь, получить этот продукт проще. Потому что пуповинная кровь хранится в банке уже собранной, замороженной и с завершёнными анализами. При необходимости до продукта легко добраться. Однако из-за небольшого количества пуповинной крови может не оказаться достаточного для приживления костного мозга объёма (особенно у пациентов с большим весом).

- Что такое аутологичная трансплантация костного мозга (или стволовых клеток)? При каких заболеваниях она применяется? Сколько лет можно хранить замороженные стволовые клетки?
Если подходящего донора найти не удаётся или при некоторых опухолях детского возраста в качестве первого выбора может быть выполнена аутологичная трансплантация костного мозга. Аутологичная трансплантация — это сбор и хранение собственного костного мозга человека и введение его пациенту внутривенно после высокодозной химиотерапии. При опухолях или некоторых раках крови пациенту проводят химиотерапию, и после того как значительная часть раковых клеток уничтожена (костный мозг частично очищен), костный мозг собирают и хранят в резервуарах с жидким азотом при температуре −180 °C. При таком хранении стволовые клетки сохраняют жизнеспособность более 10 лет. Затем пациенту вводят очень высокие дозы химиотерапии/лучевой терапии. Стремятся уничтожить почти все раковые клетки. При этом костный мозг пациента полностью перестаёт работать. Клетки крови не образуются. Размороженный костный мозг вводят, обеспечивая кроветворение. Поскольку при аутологичной трансплантации пациенту возвращают его собственный костный мозг, вероятность рецидива рака выше. Однако побочные эффекты и смертность, связанная с процедурой, невысоки.