فيروس كورونا المستجد الذي أرعب العالم كله
تاريخ النشر
مستشفيات جامعة حاجت تبه
وباء فيروس كورونا 2019 – الوضع الراهن والانطباع الأول
د. Ahmet Görkem Er، د. Serhat Ünal
في 29.12.2019 رُبطت بعض حالات الالتهاب الرئوي التي ظهرت مؤخرًا بسوق هواانان للمأكولات البحرية، وفي 31.12.2019 أعلنت لجنة الصحة في ووهان واللجنة الوطنية للصحة في جمهورية الصين الشعبية ومركز مكافحة الأمراض والوقاية منها في جمهورية الصين الشعبية للعالم وجود وباء جديد. وفي 08.01.2020 أعلن مركز مكافحة الأمراض والوقاية منها في جمهورية الصين الشعبية رسميًّا وجود فيروس كورونا جديد بوصفه المسؤول عن هذا الوباء الجديد(1).
نبذة تاريخية موجزة عن فيروسات كورونا
في عام 1965 عزل تيريل وباينو (Tyrrell وBynoe) فيروسًا في مزرعة نسيجية من مريض مصاب بالزكام، وتبيّن في السنوات اللاحقة أن فيروس التهاب الكبد لدى الفئران وفيروس التهاب المعدة والأمعاء لدى الخنازير لهما المورفولوجيا نفسها بالمجهر الإلكتروني(2, 3). وأُطلق على هذا الفيروس الجديد اسم coronavirus (الفيروس التاجي) لأن النتوءات السطحية تعطيه مظهر التاج(4). فيروسات كورونا هي فيروسات RNA مغلّفة أحادية السلسلة موجبة القطبية. وتنتمي عائلة Coronaviridae إلى رتبة Nidovirales، وتتألف من العائلتين الفرعيتين Coronavirinae وTorovirinae، ويمكن أن تصيب الثدييات والطيور وتسبب أمراضًا متنوعة تنفسية ومعوية وعصبية وكبدية(5). وتنقسم العائلة الفرعية Coronavirinae إلى أربعة أجناس: Alphacoronavirus، Betacoronavirus وGammacoronavirus و Deltacoronavirus. وبينما تقع فيروسات HCoV-229E وHCoV-OC43 وHCoV-NL63 التي تسبب أعراض الزكام التقليدي لدى الإنسان ضمن جنس Alphacoronavirus؛ فإن HKU1-CoV، وهو أيضًا من مسببات الزكام التقليدي، وSARS-CoV الذي عُرّف عام 2003 والمسؤول عن المتلازمة التنفسية الحادة الوخيمة (SARS)، وMERS-CoV الذي عُرّف عام 2012 والمسؤول عن متلازمة الشرق الأوسط التنفسية (MERS)، تقع ضمن جنس Betacoronavirus (5, 6).
وباءا السارس وميرس
يبدو أننا في عقد جديد نواجه وباء فيروس كورونا جديدًا(7). إن SARS-CoV وMERS-CoV اللذين تسببا في أوبئة في العقدين الأول والثاني من الألفية الجديدة ذوا منشأ حيواني المصدر كغيرهما من فيروسات كورونا؛ وقد ثبت أن SARS-CoV انتقل إلى الإنسان من حيوانات غريبة، و MERS-CoV من الإبل، وتسببا في أوبئة. ويُعتقد أن كلا العامِلين الممرضين من أصل خفافيشي. كما يُعرف أن كلا الفيروسين يميلان إلى إصابة الخلايا الظهارية داخل الرئة بدلًا من الخلايا الظهارية للجهاز التنفسي العلوي(7). بدأ وباء السارس في منتصف نوفمبر 2002 في مقاطعة غوانغدونغ في جمهورية الصين الشعبية؛ وفي مارس 2003 أعلنته منظمة الصحة العالمية للعالم بعد ظهور حالات التهاب رئوي وخيم في سنغافورة وهونغ كونغ وهانوي(8). وانتشر الوباء في أنحاء العالم، وظهرت الحالات في 29 دولة، وبلغ عدد الحالات المحتملة 8096 وعدد الوفيات 774، وحُدد معدل الوفيات بنسبة 7-17%(5). أما وباء ميرس فقد عُرّف في سبتمبر 2012، ووفقًا لبيانات منظمة الصحة العالمية حتى يناير 2020 رُصدت 2494 حالة مؤكدة مخبريًّا في 27 دولة، وحُدد العدد الإجمالي للوفيات بـ858. ولا تزال حالات ميرس تظهر حتى اليوم(9, 10).
وباء فيروس كورونا الجديد 2019
عُرض وباء فيروس كورونا 2019 لأول مرة مع البنية الوراثية للفيروس في تقرير موجز من قبل Zhu وآخرين بتاريخ 24.01.2020. وفي هذه الدراسة عُزل الفيروس من أربع عينات تنفسية أُخذت من ثلاث حالات، وقُيّم تأثير الفيروس في الخلايا بإجراء مزرعة خلايا ظهارية للمسالك الهوائية البشرية، وفُحصت الخلايا التي ظهر عليها اعتلال خلوي بالمجهر الإلكتروني، وأُجري تسلسل الجينوم الفيروسي. وفي سلسلة الحالات هذه، التي شُفيت فيها حالتان وتوفيت حالة بسبب الفشل التنفسي، تبيّن أن هذا الفيروس المعزول من الحالات والمسمى 2019-nCoV ينتمي إلى الجنس الفرعي Sarbecovirus من جنس Betacoronavirus، وأن الفيروس الذي له تأثير مُحدث للاعتلال الخلوي في مزرعة الخلايا يتشابه في تسلسل النيوكليوتيدات بنسبة 86.9% في التحليل الوراثي التطوري مع فيروس كورونا شبيه بالسارس من أصل خفافيشي (SARS-like CoV، bat-SL-CoVZC45، MG772933.1) (11).
وشارك Huang وآخرون أيضًا، في التاريخ نفسه 24.01.2020، الخصائص السريرية لـ41 مريضًا مؤكدة إصابتهم مخبريًّا راجعوا المستشفى. وأُشير في هذه الدراسة إلى أن 30 من المرضى (73%) ذكور، وأن 13 منهم (32%) لديهم مرض كامن، وأن 27 منهم تعرضوا لسوق هواانان للمأكولات البحرية، وكان العمر الوسيط 49.0 [41.0 – 58.0]. وذُكرت في الدراسة كنتائج مهمة حاجة جميع المرضى إلى الأكسجين، وأن أكثر الأعراض شيوعًا هي الحمى (98%) والسعال (76%) وضيق التنفس (55%) وآلام العضلات أو الوهن (44%)، وإدخال 13 مريضًا (32%) إلى العناية المركزة، ووفاة 6 مرضى في المجموع (15%) (12).
وقدّم Chan وآخرون أول تجمع عائلي في الأدبيات. وتوفر هذه الدراسة التي أظهرت الانتقال من شخص إلى آخر بيانات مهمة فيما يخص انتشار الوباء. ففي هذه الدراسة سافرت أسرة من ستة أشخاص، لم يكن لديها تاريخ زيارة لسوق هواانان للمأكولات البحرية ولا تناول لحيوانات برية، من شنتشن إلى ووهان. وزار فردان من الأسرة مستشفى في ووهان، وبعد العودة إلى شنتشن رُصد 2019-nCoV لدى 5 من أفراد الأسرة، أحدهم بلا أعراض. كما ظهر ألم في أسفل الظهر ووهن لدى فرد آخر من الأسرة يعيش في شنتشن ولم يكن له تاريخ سفر إلى ووهان، وذلك بعد 3 أيام من عودة أفراد الأسرة إلى شنتشن، وعند تقييم هذا المريض بسبب شكوى الحمى رُصد لديه أيضًا 2019-nCoV(13).
ومع الازدياد السريع في عدد المرضى في المنطقة، نُشرت في 28.01.2020 رسالة إلى المحرر تقدم معلومات تفيد بأن مدة حضانة المرض قد تكون أقل من ثلاثة أيام. وذُكر في هذه الرسالة أن شخصًا عاد من ووهان إلى فيتنام مع والده وأقام معه في غرفة الفندق نفسها ثلاثة أيام، ولم تكن له أي صلة وبائية أخرى بالوباء، ظهرت لديه شكاوى السعال الجاف والحمى والقيء والإسهال خلال 3 أيام بعد مخالطة والده وأنه أصيب بـ2019-nCov (14).
وفي هذه الفترة، مع الانتشار السريع للوباء، اتخذت جمهورية الصين الشعبية مجموعة من التدابير. ففي 10.01.2020 شارك مركز مكافحة الأمراض والوقاية منها في جمهورية الصين الشعبية تسلسل جينوم الفيروس مع العالم، وأُعدّت عدة PCR جديدة للتشخيص. ورُفع مستوى الاستجابة الطارئة في 15.01.2020 إلى أعلى مستوى وهو المستوى 1. وفي 16.01.2020 فُرض تقييد على خروج الأشخاص الذين تزيد حرارة أجسامهم على 37.3°م من ووهان، ورغم أن منظمة الصحة العالمية لم توصِ بذلك، بدأ تطبيق الحجر الصحي اعتبارًا من 23.01.2020 و24.01.2020 في مدينة ووهان أولًا ثم في مقاطعة هوبي كلها(1, 10).
ونُشرت في 29.01.2020 الدراسة الأشمل التي فحصت ديناميات الانتشار المبكر للوباء من قبل Li وآخرين. ففي هذه الدراسة التي أُجريت على 425 مريضًا مؤكدة إصابتهم مخبريًّا كان متوسط العمر 59 عامًا، وتبيّن أن 56% من المرضى ذكور. وقبل 01.01.2020 كان لدى 55% من المرضى تاريخ تعرض لسوق هواانان للمأكولات البحرية، في حين تبيّن أن هذه النسبة انخفضت إلى 6% بعد 12.01.2020. ويدل هذا على أن الانتقال من شخص إلى آخر أصبح القوة الدافعة الرئيسية في انتشار الوباء. كما ذُكر أنه لم تظهر في البداية أي إصابة لدى العاملين الصحيين، في حين أن 7% من المرضى بعد 12.01.2020 كانوا من العاملين الصحيين. وربطت الدراسة انخفاض هذه النسبة مقارنة بوبائي السارس وميرس بعدم ظهور ناشرين سريعين يُعرّفون بأنهم super-spreader (ناشرون فائقون) في هذا الوباء حتى الآن. وكان متوسط مدة الحضانة 5.2 يوم (4.1 – 7.0)، والعدد التكاثري الأساسي (R0) 2.2 (1.4 – 3.9)(1, 15).
وفي 30.01.2020 نُشرت رسالة إلى المحرر تفيد بأن المرضى الذين لا تظهر عليهم أعراض قد يكونون ناقلين أيضًا، وهو ما استلزم إعادة النظر في تدابير مكافحة العدوى. وذُكر في هذه الرسالة أن حالة مؤشرة، لمواطنة صينية قيل إنها كانت بلا أعراض أثناء زيارتها لألمانيا، أصابت أربعة أشخاص في ألمانيا(16). لكن تبيّن لاحقًا أن مؤلفي الرسالة لم يتحدثوا مع الحالة المؤشرة، وأنهم اعتقدوا أنها كانت بلا أعراض استنادًا إلى إفادة المرضى الأربعة في ألمانيا، وأنه عندما تواصل مسؤولو معهد روبرت كوخ هاتفيًّا مع الحالة المؤشرة علموا أنها كانت تشعر بالوهن وتتناول الباراسيتامول أثناء رحلتها إلى ألمانيا(17). وفي ضوء المعلومات الحالية، لا يوجد دليل واضح في الأدبيات على أن المرضى بلا أعراض ناقلون للعدوى.
وفي 31.01.2020 نُشرت دراسة نمذجة من قبل Wu وآخرين قُيّم فيها حجم الوباء الحالي والأثر المحتمل للتدابير الاجتماعية والشخصية المتخذة منذ يناير 2020. وفي هذه الدراسة قُيّمت أولًا إمكانات النقل من ووهان إلى خارج البر الرئيسي الصيني بين 01.12.2019 و25.01.2020، وحُسب R0 مع مراعاة عدد الحالات. وفُحصت القوة الحيوانية المنشأ المستمرة المؤثرة في انتشار الوباء بنماذج مختلفة. وجرت محاولة فهم ديناميات الانتشار على افتراض أن الفاصل التسلسلي للوباء مماثل لوباء السارس في هونغ كونغ وأن مدة حضانة 2019-nCoV مماثلة لمدة SARS-CoV وMERS-CoV. ووفقًا لذلك، في السيناريو الذي قُيّمت فيه أدنى قوة حيوانية المنشأ مستمرة، وُجد أن R0 يبلغ 2.68 (2.47 – 2.86)، وحُسب أن عدد الحالات الذي كان 5,993 في البر الرئيسي الصيني وقت إجراء الدراسة هو في الواقع 75,815 (37,304 – 130,330). كما أُشير إلى أن ذروة الوباء ستكون في أبريل 2020 إذا لم يمكن الحد من الانتقال بين المدن. وذُكر أنه إذا أمكن خفض الانتقال بين المدن بنسبة 50% فقد يتراجع الوباء، وأن تدابير الحجر الواسعة قد يكون تأثيرها في انتشار الوباء ضئيلًا لأن المرضى موجودون بالفعل في المدن الكبرى(10).
وبينما تُتخذ تدابير وقائية متنوعة لانتشار الوباء وتُطوَّر نماذج التنبؤ، تجري من جهة أخرى محاولات لتحسين المقاربات الدوائية. ولا يوجد اليوم أي بروتوكول علاج أو لقاح ثبتت فعاليته ضد عدوى فيروسات كورونا. وأفاد Huang وآخرون في دراستهم بأنهم بدؤوا بإعطاء مزيج لوبينافير/ريتونافير كعلاج مضاد للفيروسات لـ38 (93%) من مرضاهم المصابين بـ2019-nCoV(12). واستخدم Chu وآخرون هذا المزيج لدى مرضى السارس، وذكروا أن متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS) والوفاة كانتا أقل في مجموعة العلاج مقارنة بمرضى المقارنة التاريخيين (2.4% و28.8%، p<0.001)(18). كما يجري في دراسة MIRACLE بحث مزيج لوبينافير/ريتونافير وإنترفيرون-β1b ضد ميرس، ولم تنتهِ الدراسة بعد(19). ونُشرت أيضًا دراسة استُخدم فيها ريمديسيفير في الفئران لأغراض الوقاية والعلاج معًا، وأُظهر فيها أن مزيج ريمديسيفير/إنترفيرون-β له تأثير مضاد للفيروسات أفضل من مزيج لوبينافير/ريتونافير، وأن استخدام ريمديسيفير وقائيًّا يقلل من تضاعف MERS-CoV وقدرته على إحداث المرض(20).
وذكر Ramaiah وآخرون في دراستهم التي عبّروا فيها عن المؤشرات المناعية للقاح المزمع تطويره ضد 2019-nCoV وشاركوها كنسخة قبل النشر أنهم وجدوا ثمانية فوارق (إبتوبات) لخلايا CD4 التائية عالية الألفة في بروتينات الفيروس S وE وM وN، وأنه يمكن استخدام هذه الإبتوبات المهيمنة مناعيًّا لأغراض التمنيع (21). ويُلاحظ أيضًا أن منصات التعلم العميق تُستخدم في تطوير المقاربات الدوائية؛ فقد ذكر Richardson وآخرون، نتيجة تحليلاتهم مع BenevolentAI، أن باريسيتينيب المستخدم في علاج التهاب المفاصل الروماتويدي مرشح دوائي محتمل لأنه سيقلل كلًّا من دخول الفيروس إلى الخلية عبر مستقبل ACE2 والالتهاب عبر مسار JAK ½(22, 23).
الوضع في بلادنا
وفي دليل 2019-nCoV الصادر عن وزارة الصحة في الجمهورية التركية وُضع تعريف للحالة المحتملة. ووفقًا لهذا الدليل، مع عدم إغفال أن الصورة السريرية قد تكون غير نمطية لدى المرضى ناقصي المناعة، يُعتبر المرضى المصابون بمرض حاد في الجهاز التنفسي بأي درجة من الشدة أو بعدوى حادة وخيمة في الجهاز التنفسي حالة محتملة إذا خالطوا مخالطة وثيقة خلال آخر 14 يومًا حالة مؤكدة من عدوى 2019-nCoV، أو إذا كانوا خلال آخر 14 يومًا في أي مرفق صحي في بلد أُبلغ فيه عن عدوى 2019-nCoV مرتبطة بالمستشفيات، أو إذا كانوا خلال آخر 14 يومًا في جمهورية الصين الشعبية، أو إذا عملوا خلال آخر 14 يومًا في وحدات يُعالج فيها مرضى عدوى 2019-nCoV بغض النظر عن تاريخ الإقامة أو السفر؛ وتُعتبر الحالات المطابقة لهذا التعريف حالات مؤكدة إذا تأكدت بالطرق الجزيئية(6).
يجب الإبلاغ عن الحالات المحتملة بسرعة إلى مديرية الصحة في الولاية، وتعبئة نموذج الإبلاغ عن الحالة، واتخاذ تدابير العزل القياسية وعزل المخالطة وعزل الرذاذ. وقد ذُكر أنه ينبغي على المركز الصحي توفير معدات الوقاية الشخصية للعاملين الصحيين الذين سيقتربون من الحالات المؤكدة أو المحتملة لأكثر من متر واحد، وهي القفازات والرداء غير المعقم والكمامة الطبية وواقي الوجه والنظارات والصابون السائل والمطهر الكحولي لليدين، وأنه ينبغي استخدام كمامة N95/FFP2 فقط أثناء الإجراءات التي تسبب الأيروسولات مثل الشفط والتنبيب(6).
الخلاصة
وفي تاريخ كتابة هذه المراجعة (08.02.2020) ذُكر في تقرير الوضع رقم 19 لمنظمة الصحة العالمية بشأن فيروس كورونا المستجد أن عدد المرضى المؤكدين عالميًّا بلغ 34,886(24). وقد حدثت 724 وفاة بسبب عدوى 2019-nCoV، ويُتوقع أن يتجاوز عدد الوفيات خلال الساعات القادمة عدد وفيات وباء السارس. أما في تركيا فلم تظهر حالات بعد. وعدوى 2019-nCoV لديها إمكانية أن تصبح جائحة عالمية، وإذا تذكرنا وباء السارس عام 2003 وجائحة الإنفلونزا (H1N1) عام 2009 ووباء Escherichia coli في ألمانيا عام 2011 ووباء ميرس عام 2012 ووباء إيبولا عام 2014 وجائحات فيروس زيكا في 2016-2017، فإن العالم المعولم أصبح أكثر عرضة للأوبئة بكثير (5, 25-28). ويُنظر إلى استخلاص الدروس من الأوبئة الحالية والاستعداد للأوبئة الجديدة وإبقاء أدلة الاستجابة الوطنية للجائحة محدّثة باستمرار على أنها ضرورة لا غنى عنها.
المراجع
1. Li Q, Guan X, Wu P, Wang X, Zhou L, Tong Y, et al. Early Transmission Dynamics in Wuhan, China, of Novel Coronavirus-Infected Pneumonia. N Engl J Med. 2020.
2. McIntosh K, Becker WB, Chanock RM. Growth in suckling-mouse brain of "IBV-like" viruses from patients with upper respiratory tract disease. Proc Natl Acad Sci U S A. 1967;58(6):2268-73.
3. Witte KH, Tajima M, Easterday BC. Morphologic characteristics and nucleic acid type of transmissible gastroenteritis virus of pigs. Arch Gesamte Virusforsch. 1968;23(1):53-70.
4. Tyrrell DA, Almeida JD, Cunningham CH, Dowdle WR, Hofstad MS, McIntosh K, et al. Coronaviridae. Intervirology. 1975;5(1-2):76-82.
5. Bennett J, Dolin R, Blaser MJ. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 8th Edition ed. Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders; 2014.
6. وزارة الصحة في جمهورية تركيا. دليل مرض 2019-nCoV للعاملين الصحيين. 2020.
7. Perlman S. Another Decade, Another Coronavirus. New England Journal of Medicine. 2020.
8. Zhao Z, Zhang F, Xu M, Huang K, Zhong W, Cai W, et al. Description and clinical treatment of an early outbreak of severe acute respiratory syndrome (SARS) in Guangzhou, PR China. J Med Microbiol. 2003;52(Pt 8):715-20.
9. World Health Organization. Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV). 2020.
10. Wu JT, Leung K, Leung GM. Nowcasting and forecasting the potential domestic and international spread of the 2019-nCoV outbreak originating in Wuhan, China: a modelling study. Lancet. 2020.
11. Zhu N, Zhang D, Wang W, Li X, Yang B, Song J, et al. A Novel Coronavirus from Patients with Pneumonia in China, 2019. N Engl J Med. 2020.
12. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020.
13. Chan JF, Yuan S, Kok KH, To KK, Chu H, Yang J, et al. A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of a family cluster. Lancet. 2020.
14. Phan LT, Nguyen TV, Luong QC, Nguyen TV, Nguyen HT, Le HQ, et al. Importation and Human-to-Human Transmission of a Novel Coronavirus in Vietnam. N Engl J Med. 2020.
15. Wong G, Liu W, Liu Y, Zhou B, Bi Y, Gao GF. MERS, SARS, and Ebola: The Role of Super-Spreaders in Infectious Disease. Cell Host Microbe. 2015;18(4):398-401.
16. Rothe C, Schunk M, Sothmann P, Bretzel G, Froeschl G, Wallrauch C, et al. Transmission of 2019-nCoV Infection from an Asymptomatic Contact in Germany. N Engl J Med. 2020.
17. Study claiming new coronavirus can be transmitted by people without symptoms was flawed.2020. متاح على: https://www.sciencemag.org/news/2020/02/paper-non-symptomatic-patient-transmitting-coronavirus-wrong.
18. Chu CM, Cheng VC, Hung IF, Wong MM, Chan KH, Chan KS, et al. Role of lopinavir/ritonavir in the treatment of SARS: initial virological and clinical findings. Thorax. 2004;59(3):252-6.
19. Arabi YM, Alothman A, Balkhy HH, Al-Dawood A, AlJohani S, Al Harbi S, et al. Treatment of Middle East Respiratory Syndrome with a combination of lopinavir-ritonavir and interferon-beta1b (MIRACLE trial): study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2018;19(1):81.
20. Sheahan TP, Sims AC, Leist SR, Schafer A, Won J, Brown AJ, et al. Comparative therapeutic efficacy of remdesivir and combination lopinavir, ritonavir, and interferon beta against MERS-CoV. Nat Commun. 2020;11(1):222.
21. Ramaiah A, Arumugaswami V. Insights into Cross-species Evolution of Novel Human Coronavirus 2019-nCoV and Defining Immune Determinants for Vaccine Development. bioRxiv. 2020:2020.01.29.925867.
22. Genovese MC, Kremer J, Zamani O, Ludivico C, Krogulec M, Xie L, et al. Baricitinib in Patients with Refractory Rheumatoid Arthritis. N Engl J Med. 2016;374(13):1243-52.
23. Richardson P, Griffin I, Tucker C, Smith D, Oechsle O, Phelan A, et al. Baricitinib as potential treatment for 2019-nCoV acute respiratory disease. The Lancet.
24. World Health Organization. Novel Coronavirus(2019-nCoV) Situation Report – 19. 2020.
25. Kockerling E, Karrasch L, Schweitzer A, Razum O, Krause G. Public Health Research Resulting from One of the World's Largest Outbreaks Caused by Entero-Hemorrhagic Escherichia coli in Germany 2011: A Review. Front Public Health. 2017;5:332.
26. Girard MP, Tam JS, Assossou OM, Kieny MP. The 2009 A (H1N1) influenza virus pandemic: A review. Vaccine. 2010;28(31):4895-902.
27. Kaner J, Schaack S. Understanding Ebola: the 2014 epidemic. Global Health. 2016;12(1):53.
28. Kobres PY, Chretien JP, Johansson MA, Morgan JJ, Whung PY, Mukundan H, et al. A systematic review and evaluation of Zika virus forecasting and prediction research during a public health emergency of international concern. PLoS Negl Trop Dis. 2019;13(10):e0007451.