Трансплантация костного мозга

Что такое трансплантация костного мозга и как она проводится?

Это введение пациенту внутривенно костного мозга, собранного у здорового человека, с целью лечения заболевания у некоторых детей с заболеваниями крови/костного мозга, раком или врождёнными заболеваниями. Чтобы костный мозг прижился, сначала необходимо уничтожить собственные клетки костного мозга и крови пациента. С этой целью пациентам, даже если у них нет рака, вводят очень высокие дозы противораковых препаратов (химиотерапия), пытаясь уничтожить клетки костного мозга и крови. Эта процедура обычно длится 7–10 дней. К концу этого срока костный мозг пациента перестаёт функционировать, и образование клеток крови прекращается. Для приживления нового костного мозга требуется примерно 15–20 дней. Пока костный мозг не приживётся, клетки крови не образуются, поэтому из-за снижения сопротивляемости инфекциям наблюдаются инфекции/повышение температуры, язвы во рту, понос, кровотечения и выпадение волос. Кроме того, в этот период из-за введения высоких доз препаратов могут наблюдаться и другие побочные эффекты (со стороны печени, почек, сердца и других органов). Чтобы предотвратить эти побочные эффекты, пациентам постоянно вводят кровь, препараты крови (тромбоциты, плазму) и профилактические лекарства. Пациентов размещают в очень чистых, по возможности оснащённых HEPA-фильтрами палатах и наблюдают за ними; особое внимание уделяется их питанию, готовятся специальные диеты. Постоянный уход за полостью рта направлен на предотвращение образования язв. Несмотря на это, у большинства пациентов из-за язв во рту, снижения аппетита и вкусовых ощущений питание через рот затруднено. В этот период многим пациентам может проводиться внутривенное питание. После приживления костного мозга в течение 15–20 дней температура снижается, язвы во рту заживают. Пациент становится готов к выписке примерно через 1 месяц после введения костного мозга. Однако у некоторых пациентов могут наблюдаться очень серьёзные побочные эффекты; из-за этих серьёзных побочных эффектов 10–30% пациентов иногда могут быть потеряны в течение первых 3 месяцев. Выписанные пациенты продолжают принимать некоторые лекарства через рот, а раз в месяц им внутривенно вводят препарат. Как правило, в течение 6 месяцев все лекарства отменяются. Чаще всего через 6–8 месяцев ребёнок может начать ходить в школу. Поскольку сильные препараты, применяемые у пациентов после трансплантации костного мозга, приводят к потере защитных свойств ранее сделанных прививок, в течение 9–12 месяцев прививки начинают делать заново.

Каковы долгосрочные побочные эффекты трансплантации костного мозга?

В связи с высокодозной химиотерапией, а иногда и лучевой терапией могут наблюдаться замедление развития/низкий рост, нарушения функции щитовидной железы, остеопороз, задержка или проблемы полового созревания, развитие катаракты. При тщательном наблюдении эти нарушения можно лечить и предотвращать. По достижении взрослого возраста может наблюдаться бесплодие. У пациентов, перенёсших трансплантацию костного мозга, в более поздние периоды жизни риск развития какого-либо рака (например, кожи) выше, чем у здоровых людей, однако этот риск невысок.

Что такое стволовая клетка? Можно ли в качестве источника стволовых клеток использовать вместо костного мозга кровь или пуповинную кровь?
Стволовая клетка — это исходная клетка, находящаяся в костном мозге, которая обеспечивает приживление костного мозга и образование здоровых клеток костного мозга и крови на протяжении всей жизни. На самом деле вместо «трансплантации костного мозга» в общем смысле говорят и «трансплантация стволовых клеток». Под «трансплантацией стволовых клеток» подразумеваются трансплантация костного мозга, трансплантация стволовых клеток крови или трансплантация пуповинной крови. Может быть использован любой из этих трёх продуктов. Хотя у детей чаще всего проводится трансплантация костного мозга, в последние годы всё более распространёнными становятся трансплантация стволовых клеток крови и пуповинной крови.

В обычных условиях в крови очень мало стволовых клеток. После того как донору в течение 4–5 дней вводят инъекции препарата, называемого фактором роста (в виде прививки), стволовые клетки переходят из костного мозга в кровь, и стволовые клетки, собранные из крови аппаратом афереза, можно использовать вместо костного мозга. Аппарат афереза используется в банке крови для получения некоторых продуктов крови. Донору вводят иглы в вены обеих рук, подключают к аппарату, и процедура завершается за несколько часов. Госпитализировать донора не нужно. Опасность для донора практически отсутствует.

Пуповинная кровь — это продукт, который обычно выбрасывается после родов. В пуповинной крови, как и в костном мозге, есть стволовые клетки. Поэтому во время родов пуповинную кровь можно собрать, заморозить и при необходимости использовать вместо трансплантации костного мозга. Если у пациента есть заболевание, при котором может потребоваться трансплантация костного мозга, и его мать беременна, целесообразно собрать и сохранить пуповинную кровь будущего брата или сестры. Собранную пуповинную кровь можно использовать вместо трансплантации костного мозга, если она хотя бы частично совместима с группой тканей пациента.

При каких заболеваниях у детей проводится трансплантация костного мозга?

Заболевания, затрагивающие кровь или костный мозг:
• Тяжёлая апластическая анемия
• Апластическая анемия Фанкони
• Рак крови (лейкоз): ОМЛ, рецидивирующий или высокорисковый ОЛЛ, ХМЛ; МДС
• Средиземноморская анемия (талассемия) (на ранней стадии)

Наследственные иммунодефициты (недостаточность иммунной системы)

Наследственные болезни обмена веществ
Другие виды рака (некоторые опухоли головного мозга или другие опухоли детского возраста)

Кто является наиболее подходящим донором для трансплантации костного мозга?

Для проведения трансплантации костного мозга группы тканей пациента и донора должны совпадать. Наиболее подходящий донор — брат или сестра из семьи с совпадающей группой тканей. С матерью или отцом пациента группа тканей совпадает наполовину. Полное совпадение бывает редко. Если в семье у пациента нет брата или сестры либо другого члена семьи с подходящей группой тканей, обследование всех родственников, как правило, излишне. Шанс найти подходящего среди других родственников очень мал. Если в семье нет человека с полностью совпадающей группой тканей, трансплантация костного мозга (или стволовых клеток) от человека с несовпадающей группой тканей очень рискованна. Шансы на успех невелики. Однако у пациентов с врождённым иммунодефицитом (недостаточностью иммунной системы) она может быть успешной.

Что такое совместимость по группе тканей? Как её определяют?

Для определения наиболее подходящего донора для пациента проводится определение группы тканей. Для этого берут кровь. Группа тканей — это особые маркеры на белых кровяных клетках (лейкоцитах). Их называют HLA-группами тканей. Она отличается от группы крови. Группа крови — это маркеры эритроцитов (красных кровяных телец). Для совпадения группы тканей совпадение групп крови не обязательно. Если группы тканей пациента и донора совпадают, трансплантацию можно выполнить, даже если группы крови разные. Но предпочтительно, чтобы они были одинаковыми. Для определения группы тканей берут кровь у пациента, его братьев и сестёр, а также у матери и отца, если они живы. Для определения группы тканей забор костного мозга не нужен.

Как берут костный мозг у донора? Есть ли вред для донора?

Если в семье есть брат или сестра с совпадающей группой тканей, сначала выясняют, подходит ли этот человек для трансплантации. Проводятся анализы крови/некоторые простые лабораторные тесты. Сбор костного мозга у донора проводится под наркозом. Из тазовой кости человека иглой в шприцы собирают костный мозг. Собранное количество зависит от веса пациента. Вред сбора костного мозга для донора практически отсутствует. О побочных эффектах в этом отношении сообщалось очень редко. Сбор проводится в условиях операционной. У донора может наблюдаться лёгкая анемия. При приёме таблеток железа внутрь за несколько недель всё полностью нормализуется. Переливание крови не требуется. Через 3–5 дней донор может вернуться на работу или в школу.

Что делать, если в семье не найдётся подходящего донора?

Если в семье нет подходящего донора, можно вести поиск в банках костного мозга или пуповинной крови. Однако не всегда есть возможность встретить человека с полностью совпадающей группой тканей (совпадение по HLA 6/6). В частности, в Турции пока нет банка в истинном смысле слова. На стадии развития находятся несколько центров. Найти подходящего донора для турецкого пациента в зарубежных банках тоже трудно. Если он найден, то в некоторых случаях возможно доставить этот костный мозг или пуповинную кровь в Турцию. Однако при трансплантациях от иностранных доноров риск очень велик, а шансы на успех невелики. Из-за трудностей и рисков получения материала из-за рубежа для пациентов, которым не удаётся найти донора в Турции, несколько центров занимаются созданием банка здесь. Но пока полноценного, широкомасштабного банка не создано. В различных банках мира определены группы тканей 7–8 миллионов добровольных доноров. Если группа совпадёт с группой нуждающегося пациента, с добровольцем связываются и назначают дату сбора костного мозга. Если найдена подходящая пуповинная кровь, получить этот продукт проще. Потому что пуповинная кровь хранится в банке уже собранной, замороженной и с завершёнными анализами. При необходимости до продукта добраться легко. Однако из-за малого количества пуповинной крови может не оказаться достаточного для приживления количества (особенно у пациентов с избыточным весом).

Что такое аутологичная трансплантация костного мозга (или стволовых клеток)? При каких заболеваниях она применяется? Сколько лет можно хранить замороженные стволовые клетки?
Когда подходящего донора найти не удаётся, а также при некоторых опухолях детского возраста в качестве первого выбора может быть выполнена аутологичная трансплантация костного мозга. Аутологичная трансплантация — это сбор и хранение собственного костного мозга человека и введение его пациенту внутривенно после высокодозной химиотерапии. При опухолях или некоторых видах рака крови пациенту проводят химиотерапию, и после того как значительная часть раковых клеток уничтожена (костный мозг частично очищен), костный мозг собирают и хранят в резервуарах с жидким азотом при температуре −180°C. В таком виде стволовые клетки сохраняют жизнеспособность более 10 лет. Затем пациенту вводят очень высокие дозы химиотерапии/лучевой терапии. Делается попытка уничтожить почти все раковые клетки. При этом костный мозг пациента полностью перестаёт функционировать. Клетки крови не образуются. Размороженный костный мозг вводят, обеспечивая кроветворение. Поскольку при аутологичной трансплантации пациенту возвращают его собственный костный мозг, вероятность рецидива рака выше. Однако побочные эффекты и смертность, связанная с процедурой, ниже.